Hemorragia Subaracnoidea: Diagnóstico com TC Normal

CEREM - Comissão Estadual de Residência Médica do Mato Grosso do Sul — Prova 2015

Enunciado

Paciente deu entrada com queixa de cefaleia súbita seguida de perda motora e disartria. Foi, então, solicitada tomografia de crânio que não demonstrou achados de imagem. A seguir, foi colhido liquor que também se mostrou inespecífico. Nesse caso, podemos afirmar que:

Alternativas

1. A) A tomografia mostrava-se essencial para afastar sangramentos. 
2. B) O liquor mostrou-se mal indicado, pois se não ocorrem achados na tomografia o mesmo mostra-se desnecessário.
3. C) A abordagem inicial deveria considerar RM e não tomografia.
4. D) O liquor é mais sensível que a tomografia para diversos diagnósticos.

Pérola Clínica

Cefaleia súbita ("pior da vida") + TC normal → Punção lombar para afastar HSA (buscar xantocromia).

Resumo-Chave

Em casos de forte suspeita de Hemorragia Subaracnoidea (HSA) com TC de crânio normal, a punção lombar para análise do líquor é essencial para detectar xantocromia, que confirma o sangramento. A TC tem alta sensibilidade nas primeiras horas, mas diminui com o tempo.

Contexto Educacional

A hemorragia subaracnoidea (HSA) é uma emergência neurológica grave, frequentemente causada pela ruptura de um aneurisma cerebral, caracterizada por cefaleia súbita e intensa ("a pior dor de cabeça da vida"). Outros sintomas podem incluir perda de consciência, déficits neurológicos focais e rigidez de nuca. O diagnóstico inicial é feito pela tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, que tem alta sensibilidade para detectar sangue nas primeiras 6-12 horas. No entanto, se a TC for normal e a suspeita clínica persistir (especialmente após esse período), a punção lombar para análise do líquor é imperativa. A presença de xantocromia (coloração amarelada do líquor) confirma o diagnóstico de HSA. O tratamento da HSA envolve a identificação e o tratamento da causa do sangramento (geralmente clipagem ou embolização de aneurisma), além do manejo das complicações como ressangramento, vasoespasmo cerebral e hidrocefalia. O prognóstico é grave, e o diagnóstico precoce é fundamental para a redução da morbidade e mortalidade.

Perguntas Frequentes

Quando a tomografia de crânio pode ser normal em um caso de hemorragia subaracnoidea?

A tomografia de crânio é mais sensível para detectar HSA nas primeiras 6-12 horas após o sangramento. Sua sensibilidade diminui progressivamente após 24-48 horas, podendo ser normal em casos de sangramentos menores ou mais antigos.

Qual o papel da punção lombar no diagnóstico de hemorragia subaracnoidea com TC normal?

A punção lombar é crucial para detectar xantocromia no líquor, que é a coloração amarelada devido à degradação da hemoglobina. A xantocromia confirma o sangramento subaracnoideo e é mais sensível que a TC após as primeiras horas.

Quais são os principais diferenciais de cefaleia súbita intensa?

Os principais diferenciais incluem hemorragia subaracnoidea, trombose de seio venoso cerebral, dissecção arterial cervical ou intracraniana, meningite, encefalite e cefaleia em trovoada primária.

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