HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2025
Mulher, de 42 anos de idade, foi admitida na Unidade de Terapia Intensiva após iniciar quadro de cefaleia súbita, caracterizada como a pior que já teve na vida, e dois episódios de vômitos há aproximadamente 8 horas. Ela referiu um episódio semelhante há 2 semanas, que foi de menor intensidade. Hoje, como a cefaleia não melhorou com uso de analgésicos comuns e anti-inflamatórios, ela procurou atendimento médico, sendo posteriormente internada para investigação do quadro. Nega antecedentes patológicos ou uso de medicamentos. Ao exame, apresenta pressão arterial de 150x100mmHg, frequência cardíaca de 98bpm, frequência respiratória de 18ipm e saturação periférica de oxigênio de 96% em ar ambiente. Não apresenta déficits focais no exame físico neurológico e não tem sinais de meningismo. A tomografia de crânio realizada na unidade de emergência pode ser vista a seguir: Qual é a conduta que deve ser adotada neste momento?
Suspeita clínica alta de HSA com TC de crânio normal → punção lombar para pesquisa de xantocromia é o próximo passo obrigatório.
A tomografia de crânio sem contraste tem alta sensibilidade para hemorragia subaracnóidea (HSA) nas primeiras horas, mas essa sensibilidade diminui com o tempo. Após 6-12 horas, uma TC normal não exclui o diagnóstico, tornando a análise do líquor (punção lombar) essencial para confirmar ou descartar o sangramento.
A hemorragia subaracnóidea (HSA) é uma emergência neurológica, mais comumente causada pela ruptura de um aneurisma cerebral. A apresentação clássica é a 'pior cefaleia da vida' ou cefaleia em trovoada (thunderclap headache), de início súbito e intensidade máxima em segundos. A história de um episódio semelhante, porém mais brando, semanas antes (cefaleia sentinela) reforça a suspeita. O primeiro exame de imagem na investigação é a tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste. Sua sensibilidade é superior a 98% nas primeiras 6 horas, mas cai para cerca de 90% em 24 horas e para 50% em uma semana. Portanto, em um paciente com história clínica altamente sugestiva de HSA, uma TC normal, especialmente se realizada após várias horas do início dos sintomas (como no caso apresentado), não exclui o diagnóstico. Nesse cenário, o próximo passo obrigatório no algoritmo diagnóstico é a realização de uma punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano (LCR). A presença de xantocromia (coloração amarelada do sobrenadante do LCR após centrifugação) confirma o sangramento subaracnóideo. Somente após a confirmação da HSA (por TC ou LCR) é que se procede à angiografia para localizar a fonte do sangramento.
Xantocromia é a coloração amarelada do líquido cefalorraquidiano (LCR) resultante da degradação da hemoglobina em bilirrubina. Sua presença confirma que o sangue no LCR é de um sangramento real (HSA) e não de um acidente de punção, que apresentaria apenas hemácias.
A punção lombar deve ser realizada idealmente após 12 horas do início da cefaleia. Este intervalo permite tempo suficiente para a lise das hemácias e a formação de bilirrubina, maximizando a sensibilidade da detecção de xantocromia por espectrofotometria.
A cefaleia sentinela é uma dor de cabeça súbita e intensa, geralmente menos severa que a da ruptura principal, que ocorre dias ou semanas antes de uma HSA maciça. Ela é causada por um pequeno sangramento de um aneurisma ('warning leak') e seu reconhecimento é uma oportunidade crítica para diagnóstico e tratamento precoce.
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