Hemorragia Subaracnoidea: Diagnóstico e Sinais Clínicos

UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2020

Enunciado

Mulher, 54 anos de idade, hipertensa em tratamento regular, deu entrada no Pronto- Socorro trazida pelo SAMU acompanhada de colega de trabalho, o qual refere que a paciente foi encontrada caída no banheiro inconsciente. Exame físico na admissão: paciente sedada, em intubação orotraqueal (realizada no momento do resgate), ventilação mecânica e pupilas anisocóricas, sendo a pupila direita maior que a esquerda. Baseado na história clínica e exame de tomografia de crânio sem contraste realizada na admissão, qual é o diagnóstico:

Alternativas

1. A) Acidente vascular encefálico hemorrágico caracterizado por hemorragia nos espaços subaracnóideos das cisternas basais do encéfalo.
2. B) Acidente vascular encefálico de tronco cerebral com extensa isquemia caracterizado por hipodensidade de mesencéfalo.
3. C) Hemorragia intra-parenquimatosa traumática caracterizada por hemorragia nas cisternas basais e lobos frontais bilateralmente.
4. D) Contusão frontal traumática por contra-golpe, caracterizada por hemorragia subaracnóidea e intra-parenquimatosa frontal bilateral, mais pronunciada à direita.
5. E) Hematoma subdural agudo espontâneo, caracterizado por hemorragia no espaço subdural fronto-temporal, mais pronunciado à direita.

Pérola Clínica

Anisocoria + coma súbito em hipertensa → suspeitar HSA por aneurisma roto, especialmente se TC sem contraste mostrar sangue em cisternas basais.

Resumo-Chave

A anisocoria em um paciente com rebaixamento súbito do nível de consciência, especialmente com histórico de hipertensão, sugere uma lesão expansiva ou compressiva no sistema nervoso central. A hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma é uma causa comum e grave, e a TC de crânio sem contraste é o exame inicial para sua detecção, mostrando sangue nas cisternas basais.

Contexto Educacional

O acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico, particularmente a hemorragia subaracnoidea (HSA), é uma condição neurológica grave com alta morbimortalidade. É crucial para residentes reconhecerem rapidamente os sinais e sintomas, pois o tempo é um fator determinante no prognóstico. A HSA é frequentemente causada pela ruptura de um aneurisma cerebral, com a hipertensão arterial sendo um fator de risco importante. A apresentação clínica de uma HSA pode variar de uma cefaleia súbita e intensa a um coma profundo, como no caso descrito. A anisocoria, especialmente a dilatação unilateral da pupila, é um sinal de alerta para compressão do nervo oculomotor, indicando possível herniação cerebral e necessidade de intervenção urgente. A tomografia de crânio sem contraste é o exame diagnóstico inicial e mais acessível, revelando a presença de sangue nos espaços subaracnóideos, principalmente nas cisternas basais. O manejo envolve estabilização do paciente, controle da pressão intracraniana e, se houver aneurisma, sua exclusão cirúrgica ou endovascular. O conhecimento aprofundado desses aspectos é fundamental para a prática em emergências e para as provas de residência.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais clínicos clássicos de uma hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma?

Os sinais clássicos incluem cefaleia súbita e intensa ('a pior dor de cabeça da vida'), náuseas, vômitos, rigidez de nuca, fotofobia e, em casos graves, rebaixamento do nível de consciência e sinais focais como anisocoria.

Qual é o papel da tomografia de crânio sem contraste no diagnóstico de hemorragia subaracnoidea?

A TC de crânio sem contraste é o exame de imagem inicial de escolha para o diagnóstico de HSA, pois é rápida e sensível para detectar sangue nos espaços subaracnóideos, especialmente nas cisternas basais, nas primeiras 6-12 horas.

Por que a anisocoria é um achado preocupante em pacientes com suspeita de AVE hemorrágico?

A anisocoria, especialmente com uma pupila dilatada e não reativa, pode indicar compressão do nervo oculomotor (III par craniano), frequentemente devido a herniação uncal causada por uma massa intracraniana, como um hematoma ou edema cerebral significativo, que é uma emergência neurológica.

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