Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2026
Paciente do sexo feminino, de 27 anos, apresenta-se ao pronto atendimento com história de cefaleia súbita (thunderclap) há 4 horas associada a rigidez de nuca e mal-estar geral. Realizou uma tomografia de crânio sem contraste com 4,5 horas do início dos sintomas que não apresentaram alterações. A indicação da investigação diagnóstica correta seria:
TC negativa + suspeita de HSA → Punção Lombar (pesquisa de xantocromia e hemácias).
Embora a TC de crânio sem contraste tenha sensibilidade próxima a 100% nas primeiras 6 horas, a punção lombar permanece obrigatória em casos de alta suspeita clínica com imagem negativa para excluir sangramentos de pequeno volume.
A hemorragia subaracnoidea não traumática é uma emergência médica frequentemente causada pela ruptura de aneurismas saculares. O quadro clássico é a cefaleia 'em trovoada' (thunderclap), que atinge intensidade máxima em segundos ou minutos. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica, controle rigoroso da pressão arterial e prevenção de vasoespasmo com nimodipino. O fluxograma diagnóstico é rigoroso: a TC de crânio sem contraste é o primeiro exame. Se negativa e o quadro clínico for sugestivo, a punção lombar deve ser realizada. A falha em diagnosticar uma HSA inicial pode levar a complicações graves, como o ressangramento aneurismático, que possui alta taxa de mortalidade. Exames de imagem vascular, como angiotomografia ou arteriografia digital, são reservados para localizar a fonte do sangramento após a confirmação da presença de sangue no espaço subaracnoideo.
A sensibilidade da tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste para detectar hemorragia subaracnoidea (HSA) é extremamente alta, aproximando-se de 98% a 100% quando realizada nas primeiras 6 horas após o início da cefaleia súbita (thunderclap). No entanto, essa sensibilidade declina progressivamente com o passar do tempo, caindo para cerca de 85% após 24 horas e continuando a diminuir nos dias subsequentes à medida que o sangue é reabsorvido ou diluído no espaço subaracnoideo. Por essa razão, em pacientes que se apresentam após a janela de 6 horas ou naqueles com forte suspeita clínica apesar de uma TC precoce normal, a investigação adicional é mandatória para evitar diagnósticos perdidos que podem resultar em re-sangramentos catastróficos.
A punção lombar (PL) é o passo diagnóstico subsequente essencial quando a suspeita clínica de HSA persiste apesar de uma TC de crânio negativa. Ela visa identificar a presença de hemácias no líquido cefalorraquidiano (LCR) ou, mais especificamente, a xantocromia. A xantocromia é a coloração amarelada do LCR resultante da degradação da hemoglobina em bilirrubina, processo que leva cerca de 6 a 12 horas para ocorrer in vivo. A presença de xantocromia confirmada por espectrofotometria ou inspeção visual qualificada diferencia a hemorragia verdadeira de um acidente de punção (punção traumática). Se a PL demonstrar líquor límpido e incolor sem hemácias, a HSA pode ser excluída com segurança.
A diferenciação entre um acidente de punção (trauma vascular durante o procedimento) e uma HSA real baseia-se em dois critérios principais: a contagem de hemácias entre o primeiro e o último tubo coletado e a presença de xantocromia. Na HSA, a contagem de hemácias tende a ser uniforme e persistente em todos os tubos, enquanto no acidente de punção há um 'clareamento' progressivo (queda significativa no número de hemácias do primeiro para o quarto tubo). Além disso, a centrifugação imediata do líquor revelará um sobrenadante xantocrômico na HSA (devido à lise prévia das hemácias no espaço subaracnoideo), enquanto no acidente de punção o sobrenadante permanecerá límpido após a centrifugação das hemácias recém-introduzidas.
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