Hemorragia Subaracnoidea: Diagnóstico e Conduta Inicial

UDI Hospital - Hospital UDI São Luís (MA) — Prova 2021

Enunciado

Comparece ao serviço de pronto atendimento uma mulher de 42 anos, apresentando quadro súbito de cefaleia intensa e desesperadora associada a náuseas, vômitos e perda transitória da consciência durante a relação sexual. No momento do atendimento, apresenta-se confusa, com rigidez de nuca e sem deficits motores. Qual seria o diagnóstico mais provável para o caso e conduta indicada?

Alternativas

1. A) Hemorragia subaracnóidea – solicitar Tomografia Computadorizada (CT) de crânio
2. B) Hemorragia intracerebral – Solicitar CT de crânio e coleta de Líquor
3. C) Hematoma extradural – CT de crânio e, se normal, coletar Líquor
4. D) Meningite viral – coleta de Líquor
5. E) Hemorragia extradural – CT de crânio, eletroencefalograma e coleta de líquor.

Pérola Clínica

Cefaleia súbita "em trovoada" + rigidez de nuca → suspeitar HSA; TC de crânio é o exame inicial.

Resumo-Chave

A cefaleia em trovoada, descrita como a pior dor de cabeça da vida, é o sintoma cardinal da HSA, frequentemente desencadeada por esforço físico ou relação sexual. A rigidez de nuca indica irritação meníngea. A TC de crânio sem contraste é o exame de escolha inicial para confirmar o sangramento.

Contexto Educacional

A Hemorragia Subaracnoidea (HSA) é uma emergência neurológica grave, definida pelo sangramento no espaço subaracnoideo, geralmente secundário à ruptura de um aneurisma cerebral. Sua incidência é de aproximadamente 6 a 10 casos por 100.000 pessoas/ano, com alta morbimortalidade. O reconhecimento precoce é crucial para o prognóstico do paciente. A fisiopatologia envolve a ruptura de um vaso, mais comumente um aneurisma sacular, liberando sangue no espaço subaracnoideo e causando irritação meníngea. O diagnóstico é guiado pela apresentação clínica clássica de cefaleia em trovoada, rigidez de nuca e, por vezes, alterações do nível de consciência. A Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame inicial, com alta sensibilidade nas primeiras 6-12 horas. Se a TC for negativa e a suspeita clínica alta, a punção lombar com análise do líquor para xantocromia é fundamental. O tratamento da HSA é complexo e visa prevenir o ressangramento (geralmente por clipagem cirúrgica ou embolização endovascular do aneurisma), controlar o vasoespasmo cerebral (com nimodipino) e manejar as complicações como hidrocefalia e hiponatremia. O prognóstico depende da gravidade inicial do sangramento e da rapidez do tratamento. Residentes devem estar aptos a identificar rapidamente os sinais e sintomas e iniciar a investigação diagnóstica adequada.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas clássicos da Hemorragia Subaracnoidea?

A Hemorragia Subaracnoidea (HSA) tipicamente se manifesta com uma cefaleia súbita e intensa, descrita como a "pior dor de cabeça da vida" (cefaleia em trovoada), frequentemente acompanhada de náuseas, vômitos, fotofobia e rigidez de nuca. Pode haver perda transitória da consciência.

Qual é o exame de imagem de escolha para o diagnóstico inicial de HSA?

A Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame de imagem de escolha para o diagnóstico inicial de HSA, devido à sua alta sensibilidade para detectar sangue agudo no espaço subaracnoideo. Deve ser realizada o mais rápido possível.

Quando a punção lombar é indicada na suspeita de HSA?

A punção lombar é indicada se a TC de crânio for normal, mas a suspeita clínica de HSA permanecer alta. A presença de xantocromia no líquor, que indica degradação da hemoglobina, confirma o diagnóstico de sangramento subaracnoideo.

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