USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Paciente de 35 anos previamente hígido apresenta quadro súbito de cefaleia intensa e explosiva durante um jogo de futebol com os amigos, sendo imediatamente levado ao pronto socorro. Está sonolento mas responde ao ser questionado. Refere ter a dor de cabeça mais forte de sua vida e que está enxergando dobrado. Ao exame apresenta pressão arterial de 190 x 120 mmHg, está sonolento e apresenta oftalmoparesia e midríase no olho esquerdo. A tomografia (sem contraste) inicial é mostrada na figura. Qual a conduta imediata mais adequada?
HSA + TC positiva + sinais de localização → Angiografia cerebral imediata para identificar e tratar a fonte do sangramento.
Em caso de suspeita de Hemorragia Subaracnoidea (HSA) com tomografia positiva e sinais neurológicos focais, a prioridade é identificar a fonte do sangramento, geralmente um aneurisma roto, através de angiografia cerebral para planejar a intervenção definitiva.
A hemorragia subaracnoidea (HSA) é uma emergência neurológica grave, com alta morbimortalidade, que exige reconhecimento e manejo rápidos. É crucial para residentes e estudantes de medicina dominar o diagnóstico e a conduta inicial. A causa mais comum de HSA espontânea é a ruptura de um aneurisma cerebral, frequentemente localizado no polígono de Willis. A apresentação clínica típica inclui a 'cefaleia em trovoada', que é uma dor de cabeça de início súbito e intensidade máxima em segundos a minutos. Sinais como sonolência, rigidez de nuca, fotofobia e déficits neurológicos focais, como a oftalmoparesia com midríase unilateral (sugestivo de compressão do III nervo por aneurisma da comunicante posterior), reforçam a suspeita. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame diagnóstico inicial, mostrando sangue no espaço subaracnoideo. Se a TC for negativa, mas a suspeita clínica alta, a punção lombar deve ser considerada para procurar xantocromia. Uma vez confirmada a HSA, a conduta imediata visa estabilizar o paciente e, crucialmente, identificar a fonte do sangramento para prevenir o ressangramento, que é a complicação mais devastadora. A angiografia cerebral (TC-angio, RM-angio ou arteriografia digital) é o próximo passo essencial para localizar o aneurisma. O tratamento definitivo envolve oclusão do aneurisma por clipagem cirúrgica ou embolização endovascular. O controle rigoroso da pressão arterial e a prevenção do vasoespasmo são também componentes importantes do manejo.
O sintoma mais clássico é a cefaleia súbita e intensa, descrita como 'a pior dor de cabeça da vida' (cefaleia em trovoada). Outros sintomas incluem náuseas, vômitos, rigidez de nuca, fotofobia, alteração do nível de consciência e déficits neurológicos focais, como a oftalmoparesia do III nervo craniano.
A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame inicial de escolha. Se positiva, a próxima conduta imediata é a realização de uma angiografia cerebral (TC-angio, RM-angio ou arteriografia) para identificar a fonte do sangramento, geralmente um aneurisma roto, e planejar o tratamento definitivo.
A oftalmoparesia e midríase unilateral (geralmente do III nervo craniano) são sinais de localização que sugerem compressão do nervo, frequentemente causada por um aneurisma da artéria comunicante posterior. Este achado é um forte indício da localização do sangramento e da necessidade de intervenção urgente.
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