Santa Casa de Alfenas - Casa de Caridade (MG) — Prova 2024
Paciente de 72 anos, sexo feminino, é levada por familiares ao PS com histórico de cefaleia súbita seguida de rebaixamento do nível de consciência. Você como plantonista procede com a intubação sem intercorrências e estabilização do paciente. Na TC crânio identificado hemorragia subaracnóidea Fischer 3. Enquanto aguarda subir para o bloco cirúrgico para craniectomia descompressiva, o monitor alarma: PA 70x30, FC 50, satO2 90%. Qual a conduta necessária neste momento para proteção cerebral?
HSA com rebaixamento e hipotensão/bradicardia → Noradrenalina para manter PPC e evitar isquemia cerebral.
Em pacientes com Hemorragia Subaracnóidea (HSA) e sinais de rebaixamento do nível de consciência acompanhados de hipotensão e bradicardia, a prioridade é manter a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) adequada, e a noradrenalina é o vasopressor de escolha para elevar a pressão arterial média.
A hemorragia subaracnóidea (HSA) é uma emergência neurocirúrgica grave, frequentemente causada pela ruptura de um aneurisma cerebral, caracterizada por sangramento no espaço subaracnóideo. A cefaleia súbita e intensa ('a pior dor de cabeça da vida') seguida de rebaixamento do nível de consciência são sintomas clássicos. A classificação de Fischer é usada para graduar a quantidade de sangue na TC e correlacionar com o risco de vasoespasmo. O manejo inicial é crítico para residentes de emergência e terapia intensiva. A fisiopatologia da HSA envolve não apenas o sangramento inicial, mas também uma série de eventos secundários, como hipertensão intracraniana (HIC), vasoespasmo cerebral e isquemia. A manutenção de uma Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) adequada é primordial, calculada como Pressão Arterial Média (PAM) menos Pressão Intracraniana (PIC). Em situações de hipotensão (como PA 70x30), a PPC estará criticamente baixa, comprometendo o fluxo sanguíneo cerebral e aumentando o risco de isquemia. Nesse cenário, a conduta imediata para proteção cerebral é elevar a PAM para garantir uma PPC mínima. A noradrenalina é o vasopressor de escolha, pois aumenta a PAM de forma eficaz com menor impacto na PIC e na frequência cardíaca. Manitol e solução salina hipertônica são usados para reduzir a PIC, e a hiperventilação é uma medida temporária para casos de herniação iminente. O objetivo é estabilizar o paciente, otimizar a perfusão cerebral e preparar para a intervenção neurocirúrgica para o tratamento da causa do sangramento.
A PPC (PAM - PIC) é crucial para garantir o fluxo sanguíneo adequado ao cérebro. Em pacientes com HSA, a manutenção de uma PPC otimizada é vital para prevenir a isquemia cerebral secundária, especialmente em cenários de hipertensão intracraniana.
A noradrenalina é o vasopressor de escolha para elevar a pressão arterial média (PAM) e, consequentemente, a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC), sem aumentar significativamente a pressão intracraniana (PIC) ou causar taquicardia excessiva, sendo fundamental para evitar a isquemia cerebral.
Outras opções incluem manitol e solução salina hipertônica para reduzir a PIC, e hiperventilação controlada (apenas em casos agudos e refratários) para causar vasoconstrição cerebral e diminuir o volume sanguíneo cerebral.
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