UFMA/HU-UFMA - Hospital Universitário da UFMA (MA) — Prova 2020
Paciente 52 anos, apresenta cefaleia de início súbito seguida de alteração do nível de consciência. Ao exame clínico, apresentava Glasgow 13, rigidez de nuca, ptose palpebral esquerda, estrabismo divergente a esquerda, anisocoria com pupila esquerda midriática. Com base na principal hipótese diagnóstica do caso assinale, assinale a alternativa INCORRETA:
HSA: cefaleia súbita + rigidez de nuca + paralisia III nervo craniano. TC crânio é exame de escolha na emergência.
A apresentação clínica com cefaleia súbita e sinais de irritação meníngea, associada a disfunção do III nervo craniano (ptose, midríase, estrabismo divergente), é altamente sugestiva de Hemorragia Subaracnoidea (HSA), provavelmente por ruptura de aneurisma. Nesses casos, a Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame de escolha inicial na emergência devido à sua rapidez e alta sensibilidade para detectar sangue agudo.
A Hemorragia Subaracnoidea (HSA) é uma emergência neurológica grave, frequentemente causada pela ruptura de um aneurisma cerebral. Caracteriza-se por uma cefaleia de início súbito e intensidade máxima, muitas vezes descrita como "a pior dor de cabeça da vida". A presença de sinais de irritação meníngea, como rigidez de nuca, e déficits focais, especialmente a paralisia do III nervo craniano, reforçam a suspeita. O diagnóstico rápido é crucial para o prognóstico. A Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame de escolha inicial na emergência devido à sua rapidez e alta sensibilidade para detectar sangue agudo. Em casos de TC negativa com alta suspeita clínica, a punção lombar para análise do líquor (xantocromia) é indicada. A Ressonância Magnética (RM) pode ser útil em casos subagudos ou para identificar a causa, mas não é o exame de primeira linha na fase aguda. O manejo da HSA inclui o controle rigoroso da pressão arterial, prevenção e tratamento do vasoespasmo cerebral (com nimodipina), e o tratamento definitivo do aneurisma (clipagem cirúrgica ou embolização endovascular). O residente deve estar apto a reconhecer a apresentação clínica, solicitar os exames corretos e iniciar as medidas de suporte e tratamento adequadas para otimizar os resultados do paciente.
Os sinais clássicos incluem cefaleia de início súbito e intensa ("a pior dor de cabeça da vida"), rigidez de nuca, náuseas, vômitos, fotofobia e, em casos de aneurismas específicos (como os da artéria comunicante posterior), paralisia do III nervo craniano com ptose, midríase e estrabismo divergente.
A tomografia de crânio sem contraste é o exame de escolha na emergência para a suspeita de HSA, pois é rápida, amplamente disponível e possui alta sensibilidade para detectar sangue agudo no espaço subaracnoideo. Se a TC for negativa e a suspeita clínica alta, a punção lombar deve ser considerada.
A nimodipina, um bloqueador dos canais de cálcio, é indicada para prevenir ou reduzir a incidência de vasoespasmo cerebral, uma complicação comum e grave da HSA que pode levar a isquemia cerebral tardia e piorar o prognóstico neurológico.
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