Santa Casa de Campo Grande (MS) — Prova 2025
Um paciente do sexo masculino, 44 anos, é trazido ao pronto-socorro após colapso em casa com história de cefaleia intensa súbita e perda de consciência. À chegada, está comatoso, com uma pontuação de 8 na escala de Glasgow, pupilas anisocóricas e fotofóbicas. A tomografia computadorizada de crânio revela hemorragia subaracnoide. Qual é a primeira medida terapêutica a ser tomada neste caso?
Hemorragia Subaracnoide + Glasgow ≤ 8 → Intubação orotraqueal imediata para proteção de vias aéreas.
Em pacientes com hemorragia subaracnoide e rebaixamento do nível de consciência (Glasgow ≤ 8), a prioridade absoluta é a proteção das vias aéreas através da intubação orotraqueal. Isso previne a aspiração pulmonar e otimiza a ventilação e oxigenação, que são cruciais para a manutenção da perfusão cerebral e controle da pressão intracraniana.
A Hemorragia Subaracnoide (HSA) é uma emergência neurológica grave, frequentemente causada pela ruptura de um aneurisma cerebral. Caracteriza-se por uma cefaleia súbita e intensa, muitas vezes descrita como a 'pior dor de cabeça da vida', acompanhada de náuseas, vômitos, rigidez de nuca e, em casos mais graves, rebaixamento do nível de consciência. A rápida identificação e manejo são cruciais para o prognóstico do paciente. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame de escolha para o diagnóstico inicial, revelando a presença de sangue no espaço subaracnoide. No manejo inicial de um paciente com HSA, a avaliação e estabilização das vias aéreas, respiração e circulação (ABC) são primordiais. Em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, especialmente aqueles com pontuação na Escala de Coma de Glasgow (GCS) igual ou inferior a 8, a proteção das vias aéreas através da intubação orotraqueal é a primeira e mais importante medida terapêutica. Isso se deve ao alto risco de aspiração pulmonar e à necessidade de garantir uma ventilação e oxigenação adequadas, que são fundamentais para otimizar a perfusão cerebral e evitar lesões cerebrais secundárias. A anisocoria e fotofobia, como descrito no caso, são sinais de disfunção neurológica grave e possível aumento da pressão intracraniana, reforçando a necessidade de intubação. Após a estabilização inicial, outras medidas incluem o controle da pressão arterial, prevenção do ressangramento (com clipagem ou embolização do aneurisma), manejo do vasoespasmo cerebral (com nimodipino) e controle da pressão intracraniana. A transferência para um centro de neurocirurgia é essencial para a avaliação e tratamento definitivo da causa da HSA. No entanto, nenhuma dessas medidas pode ser eficaz se a via aérea do paciente não estiver protegida e a oxigenação comprometida. Portanto, a intubação orotraqueal é a pedra angular do manejo inicial em pacientes com HSA e GCS baixo.
A primeira e mais crítica medida é a intubação orotraqueal imediata. Um Glasgow de 8 ou menos indica um risco significativo de comprometimento das vias aéreas e aspiração, tornando a proteção da via aérea uma prioridade para garantir oxigenação e ventilação adequadas.
A proteção das vias aéreas é vital para prevenir a aspiração de conteúdo gástrico, que pode levar a pneumonia e Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Além disso, garante uma oxigenação cerebral adequada e permite o controle da PCO2, que influencia diretamente o fluxo sanguíneo cerebral e a pressão intracraniana.
Sinais de alerta incluem rebaixamento do nível de consciência (GCS ≤ 8), sinais de herniação cerebral (como anisocoria, postura de decorticação/descerebração), instabilidade respiratória ou incapacidade de proteger as vias aéreas. A cefaleia súbita e intensa ('a pior dor de cabeça da vida') é o sintoma clássico da HSA.
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