UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Mulher, 45 anos de idade, hipertensa e diabética dá entrada no pronto-socorro com rebaixamento do nível de consciência há 4 horas. Familiares relatam que ela se queixou de forte cefaleia repentina há 6 horas. Exame oftalmológico: fundo de olho com hemorragia vítrea e subhialoidea. O diagnóstico mais provável é:
Cefaleia súbita e intensa ('thunderclap headache') + rebaixamento de consciência → pensar em Hemorragia Subaracnoide (HSA).
A presença de hemorragia vítrea e sub-hialoidea (Síndrome de Terson) em um paciente com cefaleia súbita e rebaixamento do nível de consciência é um forte indicativo de Hemorragia Subaracnoide. Esse achado ocorre devido ao aumento súbito da pressão intracraniana.
A Hemorragia Subaracnoide (HSA) é uma emergência neurológica, mais comumente causada pela ruptura de um aneurisma cerebral sacular (85% dos casos). Representa um tipo de acidente vascular cerebral com alta morbimortalidade, exigindo diagnóstico e tratamento rápidos para prevenir o ressangramento e manejar complicações como o vasoespasmo. O diagnóstico é suspeitado clinicamente pela cefaleia em trovoada, de início súbito e excruciante. Sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, sinal de Kernig/Brudzinski) e rebaixamento do nível de consciência são comuns. A presença da Síndrome de Terson (hemorragia intraocular) é um achado específico e indica um pior prognóstico. A confirmação diagnóstica inicial é feita com TC de crânio sem contraste, que possui alta sensibilidade nas primeiras horas. Caso a TC seja negativa com alta suspeita clínica, a punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) está indicada para procurar xantocromia. O manejo inicial foca na estabilização do paciente, controle rigoroso da pressão arterial e prevenção de ressangramento. O tratamento definitivo do aneurisma (clipagem cirúrgica ou embolização endovascular) deve ser realizado precocemente. Todos os pacientes devem ser monitorados em unidade de terapia intensiva para manejo de complicações como hidrocefalia, vasoespasmo cerebral e distúrbios eletrolíticos.
O sinal mais clássico é a 'cefaleia em trovoada', descrita como a pior dor de cabeça da vida, de início súbito e intensidade máxima em segundos. Pode ser acompanhada por náuseas, vômitos, rigidez de nuca e rebaixamento do nível de consciência.
A conduta inicial envolve estabilização do paciente (ABCDE), seguida de uma Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste, que é o exame de imagem de primeira linha. Se a TC for negativa mas a suspeita clínica for alta, realiza-se uma punção lombar para pesquisa de xantocromia.
A Síndrome de Terson é a ocorrência de hemorragia intraocular (vítrea, sub-hialoidea ou retiniana) associada a uma hemorragia intracraniana, mais comumente a HSA. O aumento súbito da pressão intracraniana se transmite ao longo do nervo óptico, causando a ruptura de pequenas veias retinianas.
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