UFMT Revalida - Universidade Federal de Mato Grosso — Prova 2019
Paciente C.A.M, feminino, 42 anos, foi levada por seu esposo ao pronto atendimento do Hospital Municipal com queixa de cefaleia intensa difusa associada a náuseas e vômitos e iniciada há 2 horas. Ela descreve a dor como "a pior dor de cabeça da minha vida" e afirma que começou de repente, após uma discussão com a filha por prolemas familiares. A cefaleia não teve melhora mesmo após tomar 2 comprimidos de 500mg de dipirona e a intensidade da dor agravou-se. Nega qualquer trauma, esforço fisico intenso, alterações visuais, fotofobia ou crise convulsiva, mas afirma "estar sentindo o corpo quente", iniciado minutos depois da precipitação da cefaleia e está muito preocupada em ser febre. Nega qualquer problema médico significativo pregresso. Nega qualquer cirurgia anterior e faz uso há 12 anos de contraceptivos orais. Afirma trabalhar como atendende de telemarketing e nega uso de drogas ilícitas, tabagismo ou etilismo. Religião católica, mas não frequenta a igreja. EXAME FÍSICO: Regular estado geral, levemente ansiosa, inquieta, lúcida e orientada no tempo e espaço, desidratada 1+/4+, corada, Tax: 37,2°C. O pulso é regular (85 bpm), a PA é 150/85 mmHg (que ela afirma estar mais alto que o habitual), e a FR é 20 irpm. Neurológico: Escala de Coma Glasglow 15, pupilas pequenas, de 2 mm, isocóricas e fotorreagentes. A força motora e os reflexos profundos são simétricos e sem clônus. Os olhos estão normais, com movimentos extraoculares normais e sem fotofobia ou nistagmos. Fundoscopia: normal. Nenhuma nodulação é detectada no exame do pescoço, mas apresenta leve rigidez de nuca. Exames do aparelho respiratório, cardíaco, abdominal sem alterações. As análises de hemograma, eletrólitos, bioquímica e a análise da urina são normais. Realizou tomografia de crânio sem contraste. (imagem abaixo). De acordo com o caso clínico. Cite 2 (duas) manobras do exame neurológico que devem ser executadas em suspeita de irritação meníngea.
Cefaleia súbita ("pior da vida") + rigidez nuca → suspeitar HSA; realizar Kernig e Brudzinski.
A hemorragia subaracnoide (HSA) manifesta-se classicamente como cefaleia súbita e intensa. A presença de rigidez de nuca indica irritação meníngea pelo sangue no espaço subaracnoide, exigindo manobras específicas no exame físico.
A hemorragia subaracnoide (HSA) é uma emergência neurológica crítica, frequentemente causada pela ruptura de um aneurisma sacular. O quadro clínico clássico é a cefaleia em trovoada (thunderclap headache), descrita como a pior dor da vida, de início súbito. A irritação meníngea ocorre pela presença de sangue no espaço subaracnoide, o que gera uma resposta inflamatória química. No exame físico, além da rigidez de nuca, os sinais de Kernig e Brudzinski são ferramentas semiológicas essenciais, embora sua ausência não descarte o diagnóstico. A tomografia de crânio sem contraste é o exame inicial de escolha, apresentando alta sensibilidade nas primeiras 6 horas. Caso a TC seja normal e a suspeita clínica persista, a punção lombar para pesquisa de xantocromia ou hemácias é mandatória.
O sinal de Kernig é uma manobra clássica utilizada na semiologia neurológica para detectar irritação meníngea, comum em quadros de meningite ou hemorragia subaracnoide. Para realizá-lo, o examinador deve posicionar o paciente em decúbito dorsal. A manobra consiste na flexão do quadril e do joelho em 90 graus, seguida pela tentativa de extensão passiva do joelho. O sinal é considerado positivo quando o paciente apresenta resistência à extensão ou relata dor intensa no trajeto do nervo isquiático ou na região lombar, impedindo a conclusão do movimento. Essa resistência ocorre devido ao estiramento das raízes nervosas inflamadas ou irritadas pela presença de sangue ou exsudato inflamatório no espaço subaracnoide. Embora possua baixa sensibilidade, sua especificidade é elevada para o diagnóstico de síndromes meníngeas na prática clínica.
O sinal de Brudzinski é outro marcador semiológico fundamental na avaliação de pacientes com suspeita de irritação das meninges. A técnica de execução envolve o paciente deitado em decúbito dorsal e relaxado. O médico coloca uma mão sob a região occipital do paciente e realiza uma flexão passiva e rápida do pescoço em direção ao tórax. O sinal é positivo quando essa manobra desencadeia uma flexão involuntária dos quadris e joelhos do paciente como resposta reflexa à dor ou ao estiramento meníngeo. Assim como o sinal de Kernig, o Brudzinski reflete a tentativa do corpo de reduzir a tensão sobre as membranas meníngeas inflamadas. É um sinal clínico de grande valor preditivo positivo, sendo essencial na triagem de emergências neurológicas e infecciosas do sistema nervoso central.
A sensibilidade dos sinais de irritação meníngea, como Kernig e Brudzinski, é classicamente baixa, variando entre 5% e 30% em diferentes estudos clínicos. Isso significa que a ausência desses sinais não exclui o diagnóstico de meningite ou hemorragia subaracnoide (HSA). No entanto, a especificidade desses testes é extremamente alta, frequentemente superior a 90% ou 95%. Portanto, quando presentes, eles confirmam com grande segurança a existência de um processo irritativo no espaço subaracnoide. Em casos de HSA, a rigidez de nuca e os sinais meníngeos podem demorar algumas horas para se desenvolver, pois dependem da degradação dos produtos do sangue no líquor. Por isso, a avaliação clínica seriada e a correlação com a história de cefaleia súbita são cruciais para o manejo adequado.
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