UFMT Revalida - Universidade Federal de Mato Grosso — Prova 2019
Paciente C.A.M, feminino, 42 anos, foi levada por seu esposo ao pronto atendimento do Hospital Municipal com queixa de cefaleia intensa difusa associada a náuseas e vômitos e iniciada há 2 horas. Ela descreve a dor como "a pior dor de cabeça da minha vida" e afirma que começou de repente, após uma discussão com a filha por prolemas familiares. A cefaleia não teve melhora mesmo após tomar 2 comprimidos de 500mg de dipirona e a intensidade da dor agravou-se. Nega qualquer trauma, esforço fisico intenso, alterações visuais, fotofobia ou crise convulsiva, mas afirma "estar sentindo o corpo quente", iniciado minutos depois da precipitação da cefaleia e está muito preocupada em ser febre. Nega qualquer problema médico significativo pregresso. Nega qualquer cirurgia anterior e faz uso há 12 anos de contraceptivos orais. Afirma trabalhar como atendende de telemarketing e nega uso de drogas ilícitas, tabagismo ou etilismo. Religião católica, mas não frequenta a igreja. EXAME FÍSICO: Regular estado geral, levemente ansiosa, inquieta, lúcida e orientada no tempo e espaço, desidratada 1+/4+, corada, Tax: 37,2°C. O pulso é regular (85 bpm), a PA é 150/85 mmHg (que ela afirma estar mais alto que o habitual), e a FR é 20 irpm. Neurológico: Escala de Coma Glasglow 15, pupilas pequenas, de 2 mm, isocóricas e fotorreagentes. A força motora e os reflexos profundos são simétricos e sem clônus. Os olhos estão normais, com movimentos extraoculares normais e sem fotofobia ou nistagmos. Fundoscopia: normal. Nenhuma nodulação é detectada no exame do pescoço, mas apresenta leve rigidez de nuca. Exames do aparelho respiratório, cardíaco, abdominal sem alterações. As análises de hemograma, eletrólitos, bioquímica e a análise da urina são normais. Realizou tomografia de crânio sem contraste. (imagem abaixo). De acordo com o caso clínico. Em caso de não possuir o exame de imagem disponível em seu pronto atendimento, como proceder à investigação para confirmação diagnóstica?
Cefaleia súbita 'pior da vida' + TC normal/indisponível → Punção Lombar obrigatória.
A Hemorragia Subaracnoide (HSA) aneurismática é uma emergência. Se a TC de crânio for negativa ou indisponível em quadro clínico sugestivo, a punção lombar é o padrão-ouro para exclusão.
A Hemorragia Subaracnoide (HSA) é uma condição crítica, geralmente causada pela ruptura de um aneurisma sacular. O quadro clássico é a cefaleia em 'trovoada' (thunderclap), súbita e excruciante. O diagnóstico inicial é feito preferencialmente por TC de crânio sem contraste, que identifica o sangue hiperdenso nas cisternas da base. Contudo, em casos onde a TC é normal, mas a suspeita clínica persiste (especialmente se a dor começou há mais de 6 horas), a punção lombar é mandatória. A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) busca evidências de sangramento persistente. É crucial aguardar o tempo necessário para a lise das hemácias se o objetivo for buscar xantocromia. Além do diagnóstico, a estabilização hemodinâmica, o controle rigoroso da pressão arterial e a prevenção de vasoespasmo com nimodipino são pilares do tratamento inicial, seguidos pela intervenção cirúrgica ou endovascular para exclusão do aneurisma.
A sensibilidade da tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste para detectar sangue no espaço subaracnoide é extremamente alta (próxima a 100%) nas primeiras 6 a 12 horas após o início dos sintomas. No entanto, essa sensibilidade declina progressivamente com o passar dos dias à medida que o sangue é reabsorvido ou degradado. Após 24 horas, a sensibilidade cai para cerca de 93%, e após uma semana, para cerca de 50%. Por isso, uma TC negativa não exclui HSA em quadros clínicos altamente suspeitos.
A confirmação diagnóstica via punção lombar (PL) baseia-se na presença de hemácias no líquor que não diminuem da primeira para a quarta amostra (diferenciando de acidente de punção) ou, idealmente, pela presença de xantocromia. A xantocromia é a coloração amarelada do líquor resultante da degradação da hemoglobina em bilirrubina, ocorrendo geralmente 12 horas após o sangramento. A espectrofotometria é o método mais sensível para detectar xantocromia, embora a inspeção visual ainda seja amplamente utilizada.
Os sinais de alerta (red flags) para cefaleias secundárias graves incluem: início súbito (thunderclap), idade acima de 50 anos, mudança no padrão de dor, sinais neurológicos focais, papiledema, febre, rigidez de nuca, ou cefaleia desencadeada por esforço físico ou manobra de Valsalva. No caso da HSA, a dor é tipicamente descrita como a 'pior da vida', atingindo intensidade máxima em segundos ou poucos minutos.
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