CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026
Mulher de 46 anos apresenta cefaleia súbita, “a pior da vida”, associada a vômitos e rigidez de nuca. PA 170x100 mmHg. Qual é o exame inicial mais adequado?
Cefaleia súbita 'em trovoada' + rigidez de nuca → TC de crânio sem contraste imediata.
A hemorragia subaracnoide (HSA) manifesta-se classicamente como a 'pior cefaleia da vida'. A TC sem contraste é o padrão-ouro inicial pela alta sensibilidade nas primeiras 6-24h.
A hemorragia subaracnoide espontânea é uma emergência neurológica frequentemente causada pela ruptura de aneurismas saculares. O quadro clínico de cefaleia súbita e intensa (thunderclap headache) exige investigação imediata para evitar o ressangramento. A TC de crânio sem contraste é o exame inicial devido à sua rapidez e alta sensibilidade para detectar sangue no espaço subaracnoide. Se a TC for negativa e a suspeita persistir, a punção lombar é o próximo passo obrigatório. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica, controle pressórico (alvo de PAS < 160 mmHg) e encaminhamento para intervenção neurocirúrgica ou endovascular precoce.
A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste apresenta uma sensibilidade extremamente alta, próxima a 100%, quando realizada nas primeiras 6 horas após o início dos sintomas de hemorragia subaracnoide (HSA). Após esse período, a sensibilidade diminui gradualmente à medida que o sangue é reabsorvido ou diluído no líquido cefalorraquidiano. Em pacientes com quadro clínico sugestivo e TC negativa após 6-12 horas, a punção lombar para pesquisa de xantocromia ou hemácias torna-se mandatória para excluir o diagnóstico de forma definitiva.
A punção lombar (PL) está indicada apenas quando há uma forte suspeita clínica de hemorragia subaracnoide, mas a tomografia computadorizada de crânio inicial foi negativa ou inconclusiva. O achado clássico na PL é a xantocromia (coloração amarelada do líquor devido à degradação da hemoglobina), que geralmente leva cerca de 12 horas para se desenvolver. A presença de pressão de abertura elevada e contagem persistente de hemácias nos quatro tubos coletados também reforça o diagnóstico, diferenciando de um acidente de punção.
As complicações precoces mais críticas da hemorragia subaracnoide incluem o ressangramento, que é mais comum nas primeiras 24 horas e possui alta mortalidade; o vasoespasmo cerebral, que geralmente ocorre entre o 3º e o 14º dia, podendo levar à isquemia cerebral tardia; a hidrocefalia aguda por obstrução da drenagem do líquor; e distúrbios hidroeletrolíticos, como a hiponatremia (síndrome cerebral perdedora de sal ou SIADH). O manejo rigoroso da pressão arterial e a neuroproteção são pilares fundamentais no tratamento inicial.
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