UFSC/HU - Hospital Universitário Prof. Polydoro Ernani de São Thiago (SC) — Prova 2020
Uma paciente feminina, 43 anos, procura a emergência com queixa de cefaleia de forte intensidade com início súbito. Ao exame apresenta-se consciente, pontuando 15 na escala de coma de Glasgow. Não foi detectada rigidez de nuca ou qualquer alteração focal. É levantada a hipótese diagnóstica de hemorragia subaracnoide (HSA). Neste cenário clínico, qual a abordagem diagnóstica mais adequada para esse caso?
Cefaleia súbita + suspeita HSA → TC crânio sem contraste < 6h.
A cefaleia em trovoada (thunderclap headache) é o sintoma clássico da HSA e exige investigação imediata. A TC de crânio sem contraste realizada nas primeiras 6 horas do início dos sintomas tem alta sensibilidade para detectar sangue, sendo a abordagem inicial mais adequada.
A Hemorragia Subaracnoide (HSA) é uma emergência neurológica grave, frequentemente causada pela ruptura de um aneurisma cerebral, com alta morbimortalidade. A suspeita clínica é crucial e deve ser levantada em qualquer paciente que apresente cefaleia de início súbito e intensidade máxima em segundos ou minutos, conhecida como 'cefaleia em trovoada', mesmo na ausência de déficits neurológicos focais ou rigidez de nuca. A idade da paciente (43 anos) e a intensidade da dor corroboram a alta suspeita. A abordagem diagnóstica inicial e mais adequada para a HSA é a realização de uma tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste. Estudos demonstram que a TC realizada nas primeiras 6 horas do início dos sintomas possui uma sensibilidade próxima de 100% para detectar sangue no espaço subaracnoide, tornando-a o exame de escolha nesse período. Após 6 horas, a sensibilidade da TC diminui, e a ausência de sangue não exclui o diagnóstico, tornando a punção lombar necessária para a pesquisa de xantocromia. Para residentes, é fundamental memorizar a importância da janela de 6 horas para a TC de crânio. Um resultado negativo dentro dessa janela, em um paciente com Glasgow 15 e sem déficits, pode afastar a HSA. Contudo, se a suspeita clínica persistir ou a TC for realizada fora da janela, a punção lombar para análise do líquor (especialmente para xantocromia) torna-se imperativa. O diagnóstico precoce e preciso é vital para o manejo adequado e para reduzir as complicações associadas à HSA.
O sintoma mais característico é a cefaleia de início súbito e de forte intensidade, descrita como a 'pior dor de cabeça da vida' (cefaleia em trovoada). Outros sinais podem incluir náuseas, vômitos, rigidez de nuca, fotofobia e alteração do nível de consciência.
A tomografia de crânio sem contraste realizada nas primeiras 6 horas após o início da cefaleia tem uma sensibilidade muito alta (quase 100%) para detectar sangue na HSA. Realizá-la nesse período minimiza a necessidade de punção lombar em muitos casos.
A punção lombar é indicada se a tomografia de crânio for negativa ou inconclusiva para HSA, especialmente se realizada após as 6 horas do início dos sintomas, ou se houver alta suspeita clínica. A presença de xantocromia no líquor confirma o diagnóstico.
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