Hemorragia Retrobulbar: Manejo de Emergência em Oftalmologia

CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2021

Enunciado

Um paciente iria ser submetido à facoemulsificação e durante a anestesia apresentou hemorragia retrobulbar. Sobre esta complicação assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) Hemorragias retrobulbares arteriais evoluem com edema e equimose massivo da pálpebra e conjuntiva, aumento da pressão intraocular, proptose e até oclusão da artéria central da retina.
2. B) Hemorragias retrobulbares venosas são mais intensas que as arteriais devido ao sangramento contínuo e seu tamponamento pode demorar dias.
3. C) O tratamento consiste em medidas para a drenagem do sangue contido na órbita e para o aumento da pressão intraocular evitando a maculopatia hipotônica.
4. D) Prefere-se realizar a facoemulsificação horas após a estabilização do quadro, pois a chance de um sangramento maior em um novo bloqueio é considerável.

Pérola Clínica

Hemorragia retrobulbar arterial = Proptose súbita + ↑PIO + Risco de oclusão da ACR → Emergência!

Resumo-Chave

A hemorragia retrobulbar arterial é uma complicação anestésica grave que causa aumento súbito da pressão orbitária, podendo levar à perda visual irreversível por oclusão vascular ou neuropatia óptica compressiva.

Contexto Educacional

A hemorragia retrobulbar ocorre quando uma agulha de bloqueio (retrobulbar ou peribulbar) perfura um vaso sanguíneo dentro do cone muscular ou no espaço periorbitário. Embora o uso de agulhas rombas e técnicas peribulbares tenha reduzido a incidência, ela continua sendo uma das complicações mais temidas da anestesia regional em oftalmologia. O diagnóstico é clínico, baseado na tríade de proptose, aumento da PIO e equimose. O monitoramento da pulsação da artéria central da retina via fundoscopia é essencial: se a artéria não estiver pulsando ou estiver colabada, a perfusão está criticamente comprometida. A cirurgia de catarata deve ser adiada por pelo menos 1 a 2 semanas até a completa reabsorção do sangue e normalização da dinâmica orbitária.

Perguntas Frequentes

Como diferenciar uma hemorragia retrobulbar arterial de uma venosa?

A hemorragia arterial caracteriza-se por um início súbito e dramático, com proptose rapidamente progressiva, endurecimento do globo ocular (olho em 'pedra'), equimose palpebral imediata e aumento severo da pressão intraocular. Já a hemorragia venosa costuma ser mais lenta, com sinais menos exuberantes inicialmente, podendo levar horas para se manifestar plenamente. A arterial é uma emergência oftalmológica imediata devido ao risco de oclusão da artéria central da retina (ACR) por compressão direta.

Qual a conduta imediata diante de uma hemorragia retrobulbar grave?

A prioridade é a descompressão da órbita para salvar a visão. As medidas iniciais incluem a suspensão imediata da cirurgia planejada, compressão digital intermitente (se a PIO permitir), uso de agentes hipotensores oculares sistêmicos (acetazolamida ou manitol) e, crucialmente, a realização de cantotomia lateral seguida de cantólise superior e inferior. A cantólise libera a pálpebra e permite que o conteúdo orbitário se desloque para frente, reduzindo a pressão sobre o nervo óptico e os vasos retinianos.

Quais são as sequelas possíveis de uma hemorragia retrobulbar não tratada?

As sequelas mais graves incluem a atrofia do nervo óptico por isquemia compressiva e a oclusão da artéria central da retina, ambas levando à cegueira irreversível. Outras complicações incluem paralisia de músculos extraoculares (por toxicidade direta do sangue ou dano nervoso), midríase paralítica, ptose palpebral e diplopia persistente. Além disso, o aumento da pressão intraocular pode causar danos ao endotélio corneano e isquemia do segmento anterior.

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