USP/Ribeirão Preto - Exame Revalida — Prova 2019
Multigesta (G4P3A0, 1 cesárea há 10 anos), 33 anos, é admitida em fase ativa do trabalho de parto. O período de dilatação evoluiu sem distócias. A corioamniorrexe ocorreu com dilatação total, quando então a paciente foi levada à sala de parto. O período expulsivo durou 3 horas e foi abreviado com a aplicação de fórcipe de alívio. O recém-nascido pesou 4100 gramas. Quinze minutos após a dequitação placentária, a paciente apresentou sangramento genital de grande volume, associado a importante mal-estar, tonturas e muita náusea. Exame: REG, confusa, descorada +2/+4, pressão arterial 80x40mmHg e pulso fino 130 ppm. O útero estava acima da cicatriz umbilical e amolecido.Qual são as melhores condutas nesse caso, além da estabilização hemodinâmica materna?
Hemorragia pós-parto + útero amolecido/atônico → Massagem uterina bimanual + Ocitocina IV.
O quadro de sangramento genital de grande volume, hipotensão, taquicardia e útero amolecido e acima da cicatriz umbilical 15 minutos após a dequitação placentária é altamente sugestivo de atonia uterina, a principal causa de hemorragia pós-parto. A conduta inicial, após estabilização hemodinâmica, é a massagem uterina e o uso de ocitocina para promover a contração uterina.
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente, sendo a atonia uterina responsável por cerca de 70-80% dos casos. A atonia uterina ocorre quando o útero não consegue contrair-se adequadamente após a dequitação placentária, deixando os vasos uterinos abertos e sangrando livremente. Fatores de risco incluem macrossomia fetal, trabalho de parto prolongado, multiparidade e uso excessivo de ocitocina durante o parto. O diagnóstico de HPP por atonia uterina é clínico, caracterizado por sangramento vaginal excessivo, útero amolecido e aumentado de volume, associado a sinais de choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia, palidez, confusão mental). A conduta inicial é sempre a estabilização hemodinâmica da paciente, com acesso venoso calibroso, reposição volêmica e transfusão sanguínea se necessário. Concomitantemente à estabilização, as medidas para contrair o útero devem ser iniciadas imediatamente. A massagem uterina bimanual é uma manobra manual essencial para estimular a contração. A administração de ocitocina endovenosa é o uterotônico de primeira linha, devendo ser iniciada prontamente. Caso não haja resposta, outros uterotônicos como misoprostol, metilergonovina ou carboprost podem ser utilizados, seguindo as contraindicações específicas de cada um. A falha dessas medidas pode levar à necessidade de procedimentos cirúrgicos, como a ligadura de artérias uterinas ou histerectomia.
Os fatores de risco incluem macrossomia fetal, polidramnio, trabalho de parto prolongado, multiparidade, uso de ocitocina em altas doses, corioamnionite e útero distendido.
A massagem uterina bimanual estimula a contração das fibras miometriais, comprimindo os vasos sanguíneos e reduzindo o sangramento, sendo uma medida de primeira linha e de rápida execução.
Além da ocitocina, podem ser utilizados outros uterotônicos como a metilergonovina (contraindicada em hipertensas), misoprostol e carboprost (contraindicado em asmáticas), dependendo da resposta e das contraindicações.
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