HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2023
Mulher, 25a, G1POCOA0, foi admitida em trabalho de parto e evoluiu para parto fórcipe de Simpson para abreviação de período expulsivo. 20 minutos após a dequitação, apresentou sangramento vaginal intenso com instabilidade hemodinâmica. Exame obstétrico: útero amolecido, 5 cm acima da cicatriz umbilical. Revisão de canal de parto e curagem sem alterações. Após receber 20 UI de ocitocina intravenosa, uma ampola de ergotamina intramuscular e uma ampola de ácido tranexâmico intravenoso persiste com sangramento. A conduta a seguir é:
HPP por atonia uterina refratária a ocitocina, ergotamina e tranexâmico → considerar misoprostol retal antes de medidas invasivas.
A hemorragia pós-parto por atonia uterina é uma emergência obstétrica. Após falha das primeiras linhas de tratamento (ocitocina, massagem uterina, ergotamina, ácido tranexâmico), o misoprostol retal é uma opção eficaz e menos invasiva antes de procedimentos como balão de Bakri ou cirurgia.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea de 500 mL ou mais após parto vaginal ou 1000 mL ou mais após cesariana, sendo uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente. A atonia uterina, caracterizada por um útero amolecido e não contraído, é responsável por cerca de 70-80% dos casos de HPP, tornando seu reconhecimento e manejo rápidos cruciais para residentes de obstetrícia. O manejo inicial da HPP por atonia uterina inclui massagem uterina vigorosa e administração de uterotônicos, sendo a ocitocina a primeira escolha. Se o sangramento persiste, outras opções farmacológicas como ergotamina (metilergonovina) e ácido tranexâmico devem ser administradas. Quando o sangramento é refratário a essas medidas, a situação se torna crítica e exige uma escalada terapêutica. Nesse cenário de HPP refratária, o misoprostol, um análogo da prostaglandina E1, administrado por via retal, é uma opção eficaz e de fácil acesso, que promove a contração uterina. Sua administração pode ser mais rápida que a inserção de um balão intrauterino e menos invasiva que procedimentos cirúrgicos. Se o misoprostol também falhar, medidas mais invasivas como o tamponamento uterino com balão (ex: Balão de Bakri), suturas de compressão uterina (ex: B-Lynch), ligadura de artérias uterinas ou hipogástricas, e, em último caso, a histerectomia obstétrica, devem ser consideradas para salvar a vida da paciente. A agilidade na tomada de decisão e a coordenação da equipe são fundamentais.
As principais causas de HPP são classicamente lembradas pelos '4 Ts': Tônus (atonía uterina, a mais comum), Trauma (lacerações de colo, vagina ou períneo), Tecido (retenção de restos placentários) e Trombina (coagulopatias).
O misoprostol deve ser considerado no manejo da HPP por atonia uterina quando as primeiras linhas de tratamento (ocitocina, massagem uterina, ergotamina, ácido tranexâmico) falham em controlar o sangramento, antes de escalar para procedimentos mais invasivos.
Após a falha da terapia medicamentosa inicial, as opções incluem misoprostol, tamponamento uterino com balão (ex: Balão de Bakri), suturas de compressão uterina (ex: B-Lynch), ligadura de artérias uterinas ou hipogástricas, e, como último recurso, a histerectomia obstétrica.
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