UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2020
Paciente de 25 anos, hígida, com uma cesariana prévia, teve parto vaginal espontâneo, com laceração perineal de 1° grau, sem necessidade de sutura. Após 45 minutos, apresentou agitação e sangramento vaginal aumentado. Nesse momento, a frequência cardíaca era de 110 bpm, e a pressão arterial, de 88/64 mmHg. Foram administradas ocitocina e solução fisiológica intravenosa e revisado o trajeto, sem achados anormais.Considerando os procedimentos para manejo da paciente, qual a primeira medida a ser adotada?
Hemorragia pós-parto com útero atônico → Primeira medida é massagem uterina bimanual.
A paciente apresenta sinais de choque hipovolêmico (taquicardia, hipotensão, agitação) e sangramento vaginal aumentado após o parto, com útero provavelmente atônico (já que o trajeto foi revisado e ocitocina administrada sem melhora). A atonia uterina é a causa mais comum de hemorragia pós-parto, e a massagem uterina bimanual é a primeira e mais eficaz medida para estimular a contração uterina e controlar o sangramento.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea ≥ 500 mL após parto vaginal ou ≥ 1000 mL após cesariana, ou qualquer perda sanguínea que cause instabilidade hemodinâmica. É uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna globalmente. A atonia uterina, a incapacidade do útero de contrair-se adequadamente após o parto, é responsável por cerca de 70-80% dos casos de HPP. A fisiopatologia da atonia uterina envolve a falha das fibras musculares uterinas em comprimir os vasos sanguíneos que irrigavam o leito placentário, levando a sangramento contínuo. O diagnóstico é clínico, baseado na perda sanguínea excessiva, útero flácido e aumentado de volume ao exame físico, e sinais de choque hipovolêmico. A suspeita deve ser imediata em qualquer paciente com sangramento vaginal excessivo no pós-parto. O manejo da HPP por atonia uterina é uma emergência e exige uma abordagem rápida e sistemática. A primeira e mais crucial medida é a massagem uterina bimanual, que estimula a contração uterina. Concomitantemente, devem ser administrados uterotônicos (ocitocina, metilergonovina, misoprostol), realizada ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides, e investigadas outras causas de sangramento (revisão de trajeto e cavidade uterina). A hemotransfusão deve ser iniciada precocemente se houver sinais de choque ou perda sanguínea significativa.
As principais causas de hemorragia pós-parto são as "4 T's": Tônus (atonia uterina, a mais comum), Trauma (lacerações, rotura uterina), Tecido (retenção de restos placentários) e Trombina (coagulopatias).
A massagem uterina bimanual é realizada com uma mão na vagina, comprimindo o útero contra a parede abdominal, e a outra mão no abdome, massageando o fundo uterino para estimular a contração e oclusão dos vasos.
A hemotransfusão deve ser considerada precocemente em pacientes com hemorragia pós-parto que apresentam sinais de choque hipovolêmico, sangramento contínuo e queda significativa dos níveis de hemoglobina, para restaurar a capacidade de transporte de oxigênio.
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