AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025
Uma paciente de 30 anos, G3P2, foi admitida na maternidade em trabalho de parto com 40 semanas de gestação. A gravidez transcorreu sem compllcações, parto vaginal espontâneo e o recém-nascido saudável, pesando 3.700 g, com Apgar de 9 no primeiro e 10 no quinto minuto. Após ser encaminhada para o alojamento conjunto houve sangramento abundante, 3 horas após o parto. Encontrava-se hipocorada, sudorética, taquicárdica, com diminuição da pressão arterial sistêmica. O útero estava amolecido, acima da cicatriz umbilical e sem sinais de contração espontânea.A partir do enunciado apresentado, avalie as afirmatlvas.I. O achado de útero amolecido e pouco contraído sugere a atonia como fator causal. Neste caso, o choque hipovolêmico ocorre porque o miométrio é incapaz de contrair-se efetivamente, há constriçăo das artérias espiraladas do útero e sangramento profuso pela decídua.II. A maioria das mulheres com hemorragia pós-parto por atonia uterina apresenta fatores de risco como segundo período do parto prolongado, parto instrumentado, sobredistensão uterina, uso de tocolíticos e anestésicos halogenados, e corioamnionite. Outros fatores de risco que também têm sido associados à hemorragia pós-parto são obesidade, alta paridade e parto rápido.III. Na hemorragia pós-parto, o sequenciamento do atendimento deve incluir a solicitação de ajuda, a manutenção da oxigenação e da perfusăo tecidual, a obtenção de acessos venosos calibrosos com coleta de amostra sanguínea e solicitação de exames laboratoriais, a reposiçăo da volemia, a avaliação rápida da etiologia, a realização de manobra de compressão uterina,a administração de ácido tranexâmico e de uterotônicos, a avaliação da antibioticoprofilaxia e a estimativa da perda sanguinea.IV. As estratégias para diagnosticar e estimar a perda volêmica são variadas e incluem a estimativa visual, a pesagem de compressas e a mensuração dos parâmetros clínicos, dentre as quais se destaca o índice de choque(IC), que é um marcador de instabilidade hemodinâmica mais precoce do que a frequência cardíaca e pressão arterial isoladamente.São corretas somente as alternativas
HPP por atonia → útero amolecido, acima da cicatriz umbilical; manejo inclui uterotônicos, ácido tranexâmico e monitoramento com índice de choque.
A atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto (HPP), caracterizada por um útero amolecido e não contraído. O manejo inicial foca na reposição volêmica, uso de uterotônicos e ácido tranexâmico, além da compressão uterina. O índice de choque é um marcador precoce e sensível de instabilidade hemodinâmica na HPP.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea ≥ 500 mL após parto vaginal ou ≥ 1000 mL após cesariana, ou qualquer perda que cause instabilidade hemodinâmica. É uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente, sendo a atonia uterina responsável por cerca de 70-80% dos casos. A identificação precoce e o manejo agressivo são cruciais para o prognóstico materno. A atonia uterina ocorre quando o miométrio falha em contrair-se adequadamente após a dequitação placentária, impedindo a compressão dos vasos espiralados no leito placentário e resultando em sangramento profuso. Fatores de risco incluem sobredistensão uterina (macrossomia, gestação múltipla, polidrâmnio), multiparidade, trabalho de parto prolongado, uso de uterolíticos, corioamnionite e anestesia geral. O diagnóstico é clínico, com útero amolecido, aumentado e sem contração. O manejo da HPP por atonia é multifacetado e deve ser rápido. Inclui a solicitação de ajuda, avaliação e estabilização da paciente (vias aéreas, respiração, circulação), obtenção de acessos venosos calibrosos e coleta de exames laboratoriais. A reposição volêmica agressiva é fundamental, juntamente com a administração de uterotônicos (ocitocina, metilergonovina, misoprostol) e ácido tranexâmico. A compressão uterina bimanual é uma manobra manual importante. A estimativa da perda sanguínea deve ser feita por pesagem de compressas e monitoramento de parâmetros clínicos, como o índice de choque (FC/PAS), que é um indicador precoce de choque hipovolêmico.
Fatores de risco incluem sobredistensão uterina (macrossomia, gestação múltipla, polidrâmnio), trabalho de parto prolongado ou precipitado, multiparidade, uso de uterolíticos, corioamnionite, anestesia geral com agentes halogenados e histórico prévio de atonia.
O manejo sequencial envolve solicitar ajuda, avaliar e manter vias aéreas/respiração/circulação, obter acessos venosos calibrosos, coletar exames, iniciar reposição volêmica, identificar a etiologia (4 T's: Tônus, Trauma, Tecido, Trombina), realizar compressão uterina, administrar uterotônicos e ácido tranexâmico.
O índice de choque (frequência cardíaca dividida pela pressão arterial sistólica) é um marcador precoce de instabilidade hemodinâmica. Um IC > 0,9 indica choque grave e é mais sensível do que a frequência cardíaca ou pressão arterial isoladamente para identificar a gravidade da perda volêmica.
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