USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
Parturiente de 38 anos, secundigesta (um parto vaginal anterior há 2 anos), 38 semanas de idade gestacional, chega à maternidade em fase ativa de trabalho de parto, apresentando evolução taquitócica, com nascimento de neonato masculino, 3120g. Apgar 8/10, Realizado manejo ativo do terceiro período do parto. A dequitação placentária ocorre espontânea e completamente após 30 minutos da expulsão fetal, seguida de sangramento via vaginal moderado, mal estar geral, tontura, agitação psicomotora. Antecedentes pessoais. sindrome coronariana aguda com necessidade de cirurgia de revascularização miocárdica há 3 anos em seguimento clínicoExame físico: Regular estado geral, hipocorada (3+/4+), pressão arterial: 80x45 mmHg. Frequência cardíaca: 123 bpm, Frequência respiratória: 24 ipm, saturação de Oz: = 92%. Exame gineco-obstétrico: fundo uterino palpável a 2 cm acima da cicatriz umbilical, consistência amolecida, canal de parto integro. A equipe assistencial imediatamente iniciou primeiro pacote de intervenções com manobra de Hamilton, reposição volêmica com cristaloides e hemocomponentes, infusão de ocitocina e de ácido tranexâmico, porém sem resposta adequada quanto ao sangramento e estabilização clínica. Qual a conduta deve ser indicada em sequência?
HPP refratária à ocitocina e ácido tranexâmico → considerar balão de tamponamento intrauterino ou misoprostol.
Diante de uma hemorragia pós-parto (HPP) persistente e refratária às medidas iniciais (ocitocina, reposição volêmica, ácido tranexâmico, massagem uterina), a próxima etapa é intensificar as intervenções para controle do sangramento. A inserção de um balão de tamponamento intrauterino (ex: Bakri) é uma medida eficaz e menos invasiva antes de procedimentos cirúrgicos, muitas vezes combinada com misoprostol para potencializar a contração uterina.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea ≥ 500 mL após parto vaginal ou ≥ 1000 mL após cesariana, ou qualquer sangramento que cause instabilidade hemodinâmica. É uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente, sendo a atonia uterina a etiologia mais comum. O manejo ativo do terceiro período do parto (ocitocina profilática, tração controlada do cordão, massagem uterina) é crucial para prevenção. No caso de HPP estabelecida, o tratamento inicial envolve massagem uterina vigorosa, administração de ocitocina intravenosa, reposição volêmica agressiva com cristaloides e hemocomponentes, e uso de ácido tranexâmico. A identificação da causa (4 Ts: Tônus, Trauma, Tecido, Trombina) é fundamental. Quando a HPP é refratária a essas medidas iniciais, como no caso descrito, é imperativo escalar rapidamente as intervenções para evitar o agravamento do choque hipovolêmico. As condutas subsequentes para HPP refratária incluem a administração de outros uterotônicos (misoprostol retal ou sublingual, metilergometrina intramuscular - contraindicada em hipertensas, carboprost intramuscular - contraindicado em asmáticas), e medidas mecânicas como o balão de tamponamento intrauterino (ex: Balão de Bakri), que é uma opção eficaz e minimamente invasiva para controlar o sangramento por compressão uterina. Suturas hemostáticas (ex: B-Lynch) e, em último caso, a histerectomia, são consideradas se as medidas menos invasivas falharem. A agilidade na tomada de decisão e na implementação das condutas é vital para salvar a vida da paciente.
As quatro principais causas de HPP são conhecidas como os "4 Ts": Tônus (atonia uterina, a mais comum), Trauma (lacerações de colo, vagina, períneo), Tecido (retenção de restos placentários) e Trombina (coagulopatias).
A HPP é considerada refratária quando o sangramento persiste e a paciente não estabiliza hemodinamicamente após as medidas de primeira linha, que incluem massagem uterina, ocitocina, reposição volêmica e ácido tranexâmico.
Após falha das medidas iniciais, as opções incluem outros uterotônicos (misoprostol, metilergometrina, carboprost), balão de tamponamento intrauterino (ex: Bakri), suturas hemostáticas uterinas (ex: B-Lynch) e embolização arterial uterina, antes de considerar a histerectomia.
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