HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2024
Mulher, 42 anos de idade, está em sua quinta gestação, com idade gestacional de 34 semanas e 5 dias. Tem história prévia de três partos, sendo um por via vaginal e duas cesarianas, e um aborto espontâneo (G5P3C2A1), além de diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica crônica. Foi admitida na unidade de emergência com queixa de cefaleia occipital há 4 horas, que não apresentou melhora com uso de analgésicos comuns. Está em uso de alfametildopa 750mg/dia, com controles pressóricos domiciliares dentro da normalidade. Ao exame, apresenta pressão arterial de 160x95mmHg, no membro superior direito na posição sentada, que caiu para 140x95mmHg quando aferida no mesmo membro na posição de decúbito lateral esquerdo. Apresenta altura uterina (AU) de 30cm, dinâmica uterina (DU) ausente, batimentos cardíacos fetais (BCF) de 145 bpm e movimentação fetal ativa durante o exame. Adicionalmente, foi feito teste de proteína em fita urinária, que evidenciou presença de proteínas (2+/4+). Após a realização do parto, a paciente evoluiu com fechamento do colo uterino. Neste momento, notou-se um útero em atonia e sem resposta às manobras iniciais para tentar conduzir o caso. Qual é a sequência correta de condutas que devem ser adotadas neste momento?
Atonia refratária → Ocitocina + Ácido Tranexâmico + Misoprostol → Balão de Bakri → Cirurgia.
O manejo da atonia uterina segue uma sequência lógica: uterotônicos farmacológicos associados ao ácido tranexâmico, seguidos por métodos mecânicos (balão) e, em última instância, intervenção cirúrgica.
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de mortalidade materna no mundo, sendo a atonia uterina responsável por cerca de 80% dos casos. O diagnóstico é clínico, baseado na perda sanguínea superior a 500ml após parto vaginal ou 1000ml após cesariana, ou qualquer perda que cause instabilidade. O manejo deve ser multidisciplinar e simultâneo, focando na 'hora de ouro'. As evidências atuais, como o estudo WOMAN, reforçam o papel do ácido tranexâmico na redução da mortalidade por sangramento se administrado precocemente. A sequência terapêutica prioriza a preservação da fertilidade, utilizando métodos menos invasivos (medicamentos e balão) antes de técnicas cirúrgicas como suturas de B-Lynch, desarterialização uterina ou a histerectomia de urgência.
A primeira linha consiste na massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton) associada à administração de ocitocina intravenosa. Se não houver resposta imediata, deve-se progredir para outros uterotônicos como metilergometrina (se não houver contraindicação como hipertensão) e misoprostol, além da administração precoce de ácido tranexâmico nas primeiras 3 horas do evento hemorrágico.
O balão de tamponamento (como o de Bakri) é indicado quando as medidas farmacológicas iniciais falham em controlar o sangramento por atonia uterina. Ele serve como uma medida mecânica eficaz que pode evitar a necessidade de laparotomia ou atuar como uma 'ponte' para estabilização hemodinâmica antes de uma transferência ou cirurgia definitiva.
Na hemorragia pós-parto de emergência, a histerectomia subtotal (preservação do colo uterino) é frequentemente preferida por ser tecnicamente mais rápida e apresentar menor risco de lesão ureteral em um campo cirúrgico com anatomia distorcida e sangramento abundante, visando o controle rápido do foco hemorrágico.
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