Hemorragia Pós-Parto: Protocolo de Manejo da Atonia Uterina

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2026

Enunciado

Mulher de 27 anos, G2P2, evolui com sangramento vaginal intenso 30 minutos após parto vaginal espontâneo, com perda estimada de 900 mL. Apresenta-se pálida, sudorética, PA 90 × 60 mmHg, FC 116 bpm. Ao exame: útero flácido e acima da cicatriz umbilical, placenta entregue íntegra e sem lacerações visíveis. Assinale a alternativa que representa a conduta mais adequada para essa paciente neste momento:

Alternativas

1. A) Solicitar exames laboratoriais e coagulograma antes de iniciar qualquer intervenção, para excluir coagulopatia de base.
2. B) Iniciar ácido tranexâmico e misoprostol retal, realizar sondagem vesical e preparar material para revisão uterina manual.
3. C) Administrar ocitocina intravenosa, sem manipulação uterina, e avaliar necessidade de transfusão conforme hemoglobina.
4. D) Iniciar taponamento uterino com balão de Bakri, associar misoprostol retal e sulfato de magnésio para prevenção de disfunção endotelial.
5. E) Realizar avaliação clínica para identificar a causa da hemorragia, iniciar massagem uterina, monitorização, acesso venoso calibroso, soro aquecido, ácido tranexâmico e ocitocina EV.

Pérola Clínica

HPP por atonia → Massagem uterina + Ocitocina + Ácido Tranexâmico + Acesso venoso.

Resumo-Chave

A atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto; o manejo deve ser imediato, multiprofissional e focado na tríade: massagem, uterotônicos e estabilização.

Contexto Educacional

A hemorragia pós-parto (HPP) permanece como uma das principais causas de morte materna evitável no mundo. O diagnóstico é clínico, baseado na perda sanguínea estimada ou sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, palidez). Diante de um útero flácido e acima da cicatriz umbilical após a saída da placenta, a atonia uterina é o diagnóstico mais provável. O manejo deve seguir o protocolo da 'Hora de Ouro', que exige ações simultâneas: pedido de ajuda, monitorização, oxigenação, dois acessos venosos calibrosos, infusão de cristaloides aquecidos, massagem uterina contínua e uso sequencial de uterotônicos (ocitocina como primeira linha, seguida de metilergometrina e misoprostol). O ácido tranexâmico é obrigatório. Se as medidas farmacológicas falharem, deve-se progredir para métodos compressivos (balão de Bakri) ou cirúrgicos (suturas de B-Lynch, desarterialização ou histerectomia).

Perguntas Frequentes

Quais são os '4 Ts' da hemorragia pós-parto?

Os 4 Ts representam as causas de HPP: Tônus (atonia uterina - 70-80% dos casos), Trauma (lacerações de trajeto, inversão ou ruptura uterina), Tecido (restos placentários ou coágulos) e Trombina (coagulopatias congênitas ou adquiridas).

Qual o papel do Ácido Tranexâmico na HPP?

O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico que deve ser administrado o mais precocemente possível (idealmente nas primeiras 3 horas) em toda paciente com diagnóstico clínico de HPP. Ele reduz a mortalidade por sangramento sem aumentar o risco de eventos tromboembólicos, conforme demonstrado no estudo WOMAN.

Como realizar a massagem uterina na atonia?

A massagem deve ser bimanual (manobra de Hamilton), com uma das mãos no fundo uterino via abdominal e a outra (em punho) no fórnice vaginal anterior, comprimindo o corpo uterino entre elas para estimular a contração e oclusão dos vasos miometriais.

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