UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2023
Puérpera de 28 anos apresenta sangramento uterino em grande quantidade, quarenta minutos pós-parto vaginal sem intercorrências. AP: diabetes gestacional, polidrâmnio e feto GIG. Exame físico: FC 110 bpm, PA 100x60 mmHg, útero com tônus diminuído. O índice de choque, o principal fator de risco para hemorragia pós-parto e o tratamento inicial recomendado são, respectivamente:
HPP com atonia: Índice de Choque (FC/PAS) > 0,9 indica gravidade. Sobredistensão uterina é fator de risco. Ocitocina + Ácido Tranexâmico é tratamento inicial.
O índice de choque é um preditor precoce de gravidade na HPP. A atonia uterina, frequentemente causada por sobredistensão (polidrâmnio, macrossomia), é a principal causa. O tratamento inicial envolve uterotônicos como ocitocina e adjuvantes como ácido tranexâmico para reduzir a perda sanguínea.
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma emergência obstétrica que permanece como uma das principais causas de morte materna globalmente. A identificação precoce e o manejo rápido são cruciais. A atonia uterina é a causa mais comum de HPP, responsável por cerca de 70-80% dos casos. A puérpera do caso apresenta sinais clássicos de HPP por atonia: sangramento abundante, útero com tônus diminuído e fatores de risco como polidrâmnio e feto GIG, que levam à sobredistensão uterina e consequente falha na contração miometrial. O índice de choque (FC/PAS) é uma ferramenta valiosa para avaliar a gravidade da HPP. No caso, FC 110 bpm e PA 100x60 mmHg resultam em um IC de 1.1, indicando uma perda sanguínea significativa e a necessidade de intervenção imediata. Um IC > 0.9 é um sinal de alerta. Os fatores de risco para atonia uterina incluem a sobredistensão uterina (presente devido ao polidrâmnio e feto GIG), multiparidade, trabalho de parto prolongado, uso de ocitocina em excesso, entre outros. A diabetes gestacional, embora não seja um fator direto para atonia, pode estar associada a macrossomia fetal, que indiretamente contribui para a sobredistensão. O tratamento inicial da HPP por atonia uterina é a massagem uterina bimanual e a administração de uterotônicos. A ocitocina intravenosa é a primeira escolha. O ácido tranexâmico, um antifibrinolítico, é um adjuvante importante que demonstrou reduzir a mortalidade por HPP quando administrado nas primeiras 3 horas após o parto. Outros uterotônicos como misoprostol (análogo de prostaglandina) e metilergometrina (ergotamina) também podem ser utilizados, com suas respectivas contraindicações. O manejo rápido e coordenado é essencial para estabilizar a paciente e prevenir desfechos fatais.
O índice de choque (IC) é calculado dividindo a frequência cardíaca (FC) pela pressão arterial sistólica (PAS). Um IC maior que 0,9 indica maior gravidade da hemorragia e necessidade de intervenção imediata, correlacionando-se com a perda volêmica e a necessidade de transfusão sanguínea.
Os principais fatores de risco para atonia uterina incluem sobredistensão uterina (por polidrâmnio, macrossomia fetal, gestação múltipla), trabalho de parto prolongado ou precipitado, multiparidade, uso excessivo de ocitocina, corioamnionite e mioma uterino.
O tratamento inicial para atonia uterina inclui massagem uterina bimanual, administração de ocitocina intravenosa (primeira linha uterotônica), e considerar o uso de outros uterotônicos como misoprostol, metilergometrina ou carboprost. O ácido tranexâmico deve ser administrado precocemente para reduzir a perda sanguínea e a mortalidade.
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