HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2025
Mulher, 25a, G1POCOA0, foi admitida em trabalho de parto e evoluiu para parto fórcipe de Simpson para abreviação de período expulsivo. 20 minutos após a dequitação, apresentou sangramento vaginal intenso com instabilidade hemodinâmica. Exame obstétrico: útero amolecido, 5 cm acima da cicatriz umbilical. Revisão de canal de parto e curagem sem alterações. Após receber 20 UI de ocitocina intravenosa, uma ampola de ergotamina intramuscular e uma ampola de ácido tranexâmico intravenoso persiste com sangramento. A CONDUTA A SEGUIR É:
HPP por atonia uterina refratária a ocitocina/ergotamina → Misoprostol retal = próxima linha de uterotônico.
A hemorragia pós-parto (HPP) por atonia uterina é a principal causa de mortalidade materna. Quando o sangramento persiste após a administração de ocitocina e ergotamina, e outras causas (lacerações, retenção placentária) foram excluídas, a próxima etapa é a administração de outros agentes uterotônicos, como o misoprostol por via retal, que age rapidamente e é eficaz na contração uterina.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea igual ou superior a 500 mL após parto vaginal ou 1000 mL após cesariana, dentro de 24 horas do parto. É uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente. A atonia uterina, caracterizada por um útero amolecido e não contraído após a dequitação placentária, é a causa mais comum de HPP, respondendo por até 80% dos casos. O manejo inicial da HPP por atonia uterina inclui massagem uterina e administração de uterotônicos, sendo a ocitocina a primeira escolha. Se o sangramento persistir, outros uterotônicos como a metilergonovina (ergotamina) e o misoprostol devem ser considerados. O misoprostol, um análogo da prostaglandina E1, pode ser administrado por via retal, oral ou sublingual, sendo a via retal particularmente útil em emergências devido à sua rápida absorção e eficácia mesmo em pacientes com choque. Quando a HPP é refratária às medidas farmacológicas iniciais, um algoritmo de manejo deve ser seguido, que pode incluir a inserção de balão de tamponamento uterino (como o Balão de Bakri), suturas de compressão uterina (ex: B-Lynch), ligadura de artérias uterinas ou hipogástricas, e, como último recurso, a histerectomia. A rápida identificação da causa, a reposição volêmica agressiva e a intervenção escalonada são cruciais para salvar a vida da paciente.
As '4 Ts' são as principais causas: Tônus (atonía uterina, a mais comum), Trauma (lacerações de colo, vagina, períneo), Tecido (retenção de restos placentários) e Trombina (coagulopatias). A atonia uterina é responsável por cerca de 70-80% dos casos.
A via retal do misoprostol é preferida em situações de HPP grave e instabilidade hemodinâmica porque permite uma absorção rápida e eficaz, mesmo quando o acesso intravenoso é difícil ou a perfusão periférica está comprometida. Ele causa contrações uterinas potentes, auxiliando na hemostasia.
O Balão de Bakri é uma medida mecânica que pode ser usada após a falha de uterotônicos ou como adjuvante para tamponamento uterino. A histerectomia é considerada uma medida de último recurso, salvadora de vidas, quando todas as outras intervenções clínicas e cirúrgicas conservadoras falharam em controlar o sangramento.
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