SEMUSA (SMS) Macaé — Prova 2023
Uma multípara, G5P5(PV)A0 chega à maternidade com 41 semanas e 6 dias de gestação, assintomática, tendo sido indicada a indução do parto com ocitocina. Após 6 horas de trabalho de parto teve parto via vaginal com episiotomia e fórceps de alívio, de RN masculino com 3.875 gramas, e 40 minutos após o parto evoluiu com quadro de sangramento vaginal importante. A paciente se apresenta hipocorada, PA: 70x40mmHg, FC: 140 bpm e com sangramento vaginal vultuoso. Ao exame abdominal o útero encontra-se acima da cicatriz umbilical e de consistência amolecida. Foram coletados exames e instituído acesso venoso de grande calibre. Frente ao caso acima, afirma-se: A. A hipótese diagnóstica mais provável é que a causa da hemorragia esteja associada a lacerações de trajeto, tendo em vista que a paciente foi submetida a parto com fórceps de um feto macrossômico. Assim, além da ressuscitação volêmica inicial, a primeira linha de manejo é levar a paciente à sala de parto para identificar as lacerações e promover sutura imediata dos focos sangrantes. B. Para o tratamento da hipotonia uterina é recomendada massagem uterina, sondagem vesical para esvaziamento da bexiga e uso de ocitocina endovenosa e ácido tranexâmico. Na ausência de resposta, outras drogas uterotônicas, como misoprostol e metilergometrina, devem ser utilizadas. C. Na ausência de resposta ao manejo clínico conservador, o manejo cirúrgico torna-se imperativo, sendo a histerectomia total a medida cirúrgica inicial de escolha para o pronto controle da hemorragia e diminuição do risco de mortalidade materna. Está certo o contido apenas na(s) afirmativa(s):
HPP com útero amolecido acima cicatriz umbilical = atonia uterina → massagem, ocitocina, esvaziar bexiga.
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma emergência obstétrica, e a atonia uterina é a causa mais comum. A apresentação clínica de útero amolecido e acima da cicatriz umbilical, com sangramento vultuoso e sinais de choque, é altamente sugestiva de atonia. O manejo inicial inclui ressuscitação volêmica, massagem uterina, esvaziamento vesical e uterotônicos.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea ≥ 500 mL após parto vaginal ou ≥ 1000 mL após cesariana, ou qualquer perda que cause instabilidade hemodinâmica. É uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente, exigindo reconhecimento e manejo rápidos. A atonia uterina é a causa mais comum de HPP, responsável por cerca de 70-80% dos casos. O quadro clínico de útero amolecido, acima da cicatriz umbilical, com sangramento vultuoso e sinais de choque (hipotensão, taquicardia) é altamente sugestivo. A conduta inicial envolve ressuscitação volêmica agressiva, massagem uterina bimanual, esvaziamento vesical (sondagem) e administração de uterotônicos, sendo a ocitocina a primeira escolha. O ácido tranexâmico também é recomendado como adjuvante. Se a atonia não responder à primeira linha de uterotônicos, outras opções como misoprostol retal ou metilergometrina (se não houver contraindicações como hipertensão) devem ser utilizadas. Lacerações de trajeto devem ser investigadas, especialmente após partos instrumentais ou de fetos macrossômicos, mas a atonia é a causa mais provável no cenário descrito. A histerectomia é uma medida de salvamento, considerada apenas após falha de todas as outras intervenções clínicas e cirúrgicas conservadoras.
As "4 T's" são as principais causas: Tônus (atonia uterina, a mais comum), Trauma (lacerações de trajeto, rotura uterina), Tecido (retenção de restos placentários) e Trombina (coagulopatias).
A conduta inicial inclui massagem uterina bimanual, esvaziamento vesical e administração de ocitocina endovenosa. Outros uterotônicos como misoprostol e metilergometrina são usados se a ocitocina for insuficiente.
A histerectomia é uma medida de último recurso, indicada apenas após falha de todas as outras abordagens clínicas e cirúrgicas conservadoras (suturas, balão de Bakri, ligadura de artérias uterinas/hipogástricas) para controle da hemorragia.
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