HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2025
Mulher, de 35 anos de idade, está na sua 3ª gestação, com idade gestacional de 38 semanas e 5 dias, tendo dois partos normais prévios (3G2Pn). Está em seguimento pré-natal de alto risco, por vírus da imunodeficiência humana (HIV) diagnosticado há 15 anos. Faz uso de lamivudina, tenofovir e dolutegravir desde a primeira consulta, sendo que este esquema está adequado de acordo com o exame de genotipagem. Veio hoje à unidade de emergência com queixa de contrações regulares há 5 horas. Refere boa movimentação fetal. Nega perdas vaginais. Ao checar o cartão de pré-natal, nota-se que a última consulta foi há mais de um mês, quando estava com 34 semanas, totalizando, assim, 5 consultas. A paciente informou que um de seus filhos esteve doente, necessitando de internação, o que prejudicou sua assiduidade nas consultas. Ao exame, apresenta altura uterina de 34cm, com batimento cardíaco fetal de 155bpm. A dinâmica uterina tem 2 contrações moderadas em 10 minutos. O toque vaginal evidenciou colo fino, medianizado, com dilatação de 3cm, bolsa íntegra e apresentação fixa. A amnioscopia detectou líquido claro, com grumos. Está com sinais vitais normais e não tem outras alterações ao exame. Os resultados dos exames coletados com 34 semanas podem ser vistos na tabela a seguir: No centro obstétrico, 40 minutos após a realização do parto pela via indicada no quesito anterior, a paciente evoluiu com aumento do sangramento vaginal. Ao chegar no leito da paciente, o cenário encontra-se como aquele que está representado na figura a seguir: Considerando sua causa mais frequente do caso apresentado pela paciente, assinale a alternativa correta sobre o tratamento: Exame Resultado Valor de Referência Hemoglobina (Hb) 12,3 g/dL 12,0 - 16,0 g/dL Hematócrito (Ht) 35,6 % 36,0 - 46,0 % VDRL Não reagente Não reagente Carga Viral (HIV) 800 cópias/mL Indetectável (0 - 40 cópias/mL) CD4 650 células/mm³ Superior a 500 células/mm³ Pesquisa Streptococcus Agalactiae Negativa Negativa
HPP → primeira ação é chamar ajuda, informar paciente/acompanhante e iniciar compressão uterina, independentemente da via de parto ou comorbidades.
A hemorragia pós-parto é uma emergência obstétrica, sendo a atonia uterina a causa mais comum. A abordagem inicial é padronizada e inclui medidas gerais de suporte, comunicação e manobras mecânicas, como a compressão uterina, enquanto se aguarda a equipe completa e se prepara para intervenções farmacológicas e cirúrgicas.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea ≥ 500 mL após parto vaginal ou ≥ 1000 mL após cesariana, ou qualquer perda que cause instabilidade hemodinâmica. É uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente. A atonia uterina é responsável por cerca de 70-80% dos casos, seguida por trauma do trato genital, retenção de restos placentários e coagulopatias. O manejo da HPP é uma emergência e requer uma abordagem rápida e sistemática. A primeira ação, independentemente da via de parto ou das comorbidades da paciente (como HIV), é a comunicação clara com a paciente e acompanhante, o acionamento da equipe de emergência e o início imediato de medidas de reanimação e controle do sangramento, como a massagem uterina bimanual. A avaliação rápida da causa (os "4 Ts") é crucial para direcionar o tratamento. O tratamento farmacológico inclui uterotônicos como ocitocina (primeira linha), misoprostol, metilergotamina (com contraindicações como hipertensão) e carboprost. Em casos refratários, podem ser necessárias intervenções como balão intrauterino, embolização arterial ou cirurgia (ligadura de artérias uterinas ou histerectomia). A presença de HIV, como no caso, não altera as prioridades iniciais de manejo da HPP, embora a carga viral de 800 cópias/mL indique que a paciente não está com carga viral indetectável, o que é um ponto de atenção para a transmissão vertical, mas não impacta diretamente o manejo agudo da HPP.
As principais causas de hemorragia pós-parto são as "4 Ts": Tônus (atonia uterina, a mais comum), Trauma (lacerações do trato genital, rotura uterina), Tecido (retenção de restos placentários) e Trombina (coagulopatias pré-existentes ou adquiridas).
A compressão uterina é uma manobra manual essencial para estimular a contração do útero e reduzir o sangramento na atonia uterina, sendo uma medida inicial vital para controlar a perda sanguínea enquanto outras intervenções são preparadas e a equipe completa chega.
A ocitocina é a primeira linha. Outros uterotônicos incluem metilergotamina (contraindicada em hipertensão e pré-eclâmpsia), misoprostol e carboprost (contraindicado em asma). A escolha depende da causa presumida da HPP e das comorbidades da paciente.
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