USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2022
Gestante de 30 anos de idade, primigesta, 33 semanas de gestação e portadora de hipertensão arterial crônica. Está em uso de metildopa 1,0g por dia e chega ao Pronto-Socorro com queixa de sangramento vaginal e dor abdominal há 1 hora. Ao exame físico: descorada ++, PA 148 x 90 mmHg, FC 118 bpm, altura uterina 37 cm; BCF 102 bpm. Na palpação não há distinção das partes fetais, tônus uterino aumentado. Ao exame especular colo sem lesões, com presença de sangue escurecido em fundo de saco. Ao toque vaginal, colo médio, medianizado, pérvio para 3 cm, bolsa íntegra e tensa.No puerpério imediato, paciente apresentou sangramento uterino importante havendo necessidade de hemotransfusão. Após administração de ácido tranexâmico e uterotônicos, sem resposta. Houve indicação de intervenção cirúrgica, com o seguinte achado operatório.Qual é a próxima conduta na sequência de atendimento cirúrgico?
HPP refratária a uterotônicos e ácido tranexâmico → considerar suturas compressivas (B-Lynch) antes da histerectomia.
Em casos de hemorragia pós-parto grave e refratária à terapia medicamentosa (uterotônicos e ácido tranexâmico), a sequência de intervenções cirúrgicas geralmente prioriza métodos conservadores como as suturas compressivas (ex: B-Lynch) ou ligadura de artérias hipogástricas, antes de se considerar a histerectomia, que é a medida definitiva.
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente, exigindo reconhecimento e manejo rápidos. O caso clínico apresentado, com sangramento vaginal e dor abdominal em gestante hipertensa, sugere inicialmente um descolamento prematuro de placenta, que pode levar a complicações como a atonia uterina no puerpério. No puerpério imediato, a HPP grave, refratária a uterotônicos e ácido tranexâmico, indica a necessidade de intervenção cirúrgica. A sequência de condutas cirúrgicas para HPP visa, primeiramente, preservar o útero e a fertilidade da paciente. As suturas compressivas uterinas, como a técnica de B-Lynch, são um passo crucial nesse algoritmo, buscando controlar o sangramento por atonia uterina antes de medidas mais invasivas. Após a falha das medidas clínicas e uterotônicos, a sutura compressiva é uma opção eficaz para controlar a atonia. Se esta falhar, outras opções incluem a ligadura das artérias uterinas ou hipogástricas. A histerectomia total é considerada o último recurso, reservada para casos de HPP incontrolável ou quando há condições como acretismo placentário grave, que impossibilitam a preservação uterina. O domínio dessa sequência de manejo é vital para residentes em obstetrícia.
As quatro principais causas são conhecidas como os '4 Ts': Tônus (atonia uterina, a mais comum), Trauma (lacerações de colo, vagina, períneo), Tecido (retenção de restos placentários) e Trombina (coagulopatias).
A sutura compressiva uterina é indicada para o tratamento da atonia uterina refratária à terapia medicamentosa, antes de se considerar procedimentos mais invasivos como a ligadura de artérias hipogástricas ou a histerectomia.
O manejo inicia com medidas clínicas (massagem uterina, uterotônicos, ácido tranexâmico), seguida por intervenções cirúrgicas conservadoras (suturas compressivas, ligadura de artérias uterinas/hipogástricas) e, como último recurso, a histerectomia.
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