UFRN/HUOL - Hospital Universitário Onofre Lopes - Natal (RN) — Prova 2023
Mulher de 25 anos, G1P0A0, foi admitida em trabalho de parto e evoluiu para um parto a fórceps para abreviação do período expulsivo. Após 20 minutos da dequitação, apresentou sangramento vaginal intenso com instabilidade hemodinâmica. Ao exame obstétrico, constatou-se o seguinte: útero amolecido com 5 cm acima da cicatriz umbilical, revisão do canal de parto e curagem sem alterações. Após receber 20 UI de ocitocina EV, uma ampola de ergotamina IM e uma ampola de ácido tranexâmico EV, persiste com sangramento. Nesse caso, a conduta mais adequada consiste em
HPP por atonia uterina refratária a ocitocina/ergotamina → considerar misoprostol retal ou balão de Bakri.
Em casos de hemorragia pós-parto por atonia uterina refratária aos uterotônicos de primeira linha (ocitocina, ergotamina) e ácido tranexâmico, o misoprostol via retal é uma opção eficaz e menos invasiva antes de procedimentos como o balão de Bakri ou cirurgia.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea > 500 mL após parto vaginal ou > 1000 mL após cesariana, ou qualquer perda que cause instabilidade hemodinâmica. A atonia uterina é a causa mais comum, responsável por cerca de 70-80% dos casos. É uma emergência obstétrica que exige reconhecimento e tratamento rápidos para prevenir morbidade e mortalidade materna. O manejo inicial da HPP por atonia uterina inclui massagem uterina bimanual, esvaziamento vesical e administração de ocitocina intravenosa. Se o sangramento persistir, outras opções uterotônicas como ergotamina (metilergonovina) e misoprostol (prostaglandina E1) devem ser consideradas. O ácido tranexâmico também é um antifibrinolítico útil para reduzir a perda sanguínea. Em casos de atonia uterina refratária à terapia farmacológica inicial, medidas adicionais incluem a inserção de balão de Bakri para tamponamento uterino, suturas de compressão uterina (ex: B-Lynch) e, em último recurso, procedimentos cirúrgicos como a ligadura de artérias uterinas ou hipogástricas, ou histerectomia. A escolha da conduta depende da resposta da paciente e da disponibilidade de recursos.
As "4 Ts" são as principais causas: Tônus (atonia uterina, a mais comum), Trauma (lacerações, rotura uterina), Tecido (retenção de restos placentários) e Trombina (coagulopatias).
O misoprostol é indicado como uterotônico de segunda linha na atonia uterina, especialmente quando a ocitocina e outros agentes falham ou são contraindicados, podendo ser administrado via retal para rápida absorção.
Após ocitocina, massagem uterina e esvaziamento vesical, seguem-se outros uterotônicos (ergotamina, misoprostol), ácido tranexâmico. Se persistir, balão de Bakri, suturas de compressão uterina e, em último caso, histerectomia.
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