Fundhacre - Fundação Hospital Estadual do Acre — Prova 2015
Puérpera, 36 anos, no pós-parto vaginal imediato passa a apresentar sangramento transvaginal volumoso associado à tontura e náuseas que persiste depois de massagem uterina, doses repetidas de uterotônicos, revisão do canal de parto e múltiplas transfusões. Qual das condutas abaixo deve ser feita a seguir?
HPP refratária a uterotônicos e massagem → investigar retenção placentária/lacerações; curagem uterina para restos.
Em casos de hemorragia pós-parto persistente após medidas iniciais como massagem uterina e uterotônicos, e revisão do canal de parto, a próxima etapa crucial é a exploração da cavidade uterina para identificar e remover possíveis restos placentários, o que pode ser feito por curagem uterina.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea maior ou igual a 500 mL após parto vaginal ou 1000 mL após cesariana, sendo uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente. A atonia uterina é a causa mais comum (cerca de 70-80%), seguida por trauma do canal de parto, retenção de restos placentários e coagulopatias. O reconhecimento precoce e a intervenção rápida são cruciais para um desfecho favorável. O manejo inicial da HPP envolve massagem uterina vigorosa, administração de uterotônicos (ocitocina, misoprostol, metilergonovina), esvaziamento da bexiga e revisão do canal de parto para identificar e suturar lacerações. Se o sangramento persistir, a exploração manual da cavidade uterina para remoção de restos placentários ou a realização de curagem uterina são passos fundamentais antes de escalar para procedimentos mais invasivos. A falha dessas medidas indica a necessidade de considerar balão intrauterino, suturas compressivas uterinas (ex: B-Lynch), ligadura de artérias uterinas ou ilíacas internas, embolização arterial se disponível, e, em último caso, histerectomia. A compreensão da sequência de intervenções é vital para residentes, pois permite uma abordagem sistemática e eficaz diante de uma emergência obstétrica. A prioridade é sempre controlar o sangramento e estabilizar a paciente, minimizando a necessidade de procedimentos mais radicais. A capacidade de diferenciar as causas e aplicar a conduta correta em cada etapa é um diferencial importante na prática clínica e em provas de residência.
As principais causas são as "4 T's": Tônus (atonia uterina), Trauma (lacerações), Tecido (retenção placentária) e Trombina (coagulopatias).
A curagem uterina é indicada quando há suspeita ou confirmação de retenção de restos placentários após o parto, especialmente se o sangramento persistir apesar de outras medidas.
Após medidas iniciais, as opções incluem exploração da cavidade uterina, balão de Bakri, suturas compressivas (B-Lynch), ligadura de artérias uterinas ou ilíacas internas, embolização arterial e, como último recurso, histerectomia.
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