Fundhacre - Fundação Hospital Estadual do Acre — Prova 2020
Uma mulher primípara com 24 anos de idade apresenta sangramento vaginal pós-parto. O parto ocorreu há duas horas, na maternidade onde ela se encontra, por via vaginal sem episiotomia. Ao exame físico, apresenta-se descorada ++/4+; frequência cardíaca = 110 bpm; pressão arterial = 90 x 50 mmHg; útero amolecido com fundo palpável 2 cm acima da cicatriz umbilical. Nesse caso, os procedimentos indicados são:
HPP por atonia uterina → massagem uterina vigorosa + uterotônicos (ocitocina primeira linha) + suporte hemodinâmico.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea ≥ 500 mL após parto vaginal ou ≥ 1000 mL após cesariana. A atonia uterina é a causa mais comum (cerca de 70-80% dos casos), caracterizada por um útero amolecido e não contraído. O manejo inicial inclui medidas de reanimação volêmica, massagem uterina bimanual e administração de uterotônicos, sendo a ocitocina a primeira escolha.
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente. É definida como a perda sanguínea acumulada de 500 mL ou mais após parto vaginal, ou 1000 mL ou mais após cesariana, ou qualquer perda sanguínea que cause instabilidade hemodinâmica. A atonia uterina, responsável por 70-80% dos casos, é a incapacidade do útero de contrair-se adequadamente após o parto, deixando os vasos sanguíneos abertos no leito placentário. O diagnóstico da HPP é clínico, baseado na estimativa da perda sanguínea e nos sinais de instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão, palidez). A avaliação do tônus uterino é crucial: um útero amolecido e aumentado sugere atonia. O manejo inicial é uma emergência e deve ser rápido e coordenado. Inclui a reanimação volêmica com cristaloides, massagem uterina bimanual para estimular a contração e a administração de uterotônicos, com a ocitocina sendo a droga de primeira escolha. Se a ocitocina não for suficiente, outras opções de uterotônicos incluem metilergonovina (contraindicada em hipertensas), misoprostol e carboprost trometamina (contraindicado em asmáticas). A falha no controle da HPP com medidas clínicas pode exigir intervenções cirúrgicas, como ligadura de artérias uterinas ou hipogástricas, ou, em último caso, histerectomia. A prevenção, através do manejo ativo do terceiro estágio do parto com ocitocina profilática, é fundamental para reduzir a incidência de HPP.
As principais causas de HPP são as '4 T's': Tônus (atonia uterina, a mais comum), Trauma (lacerações, rotura uterina), Tecido (retenção de restos placentários) e Trombina (coagulopatias).
A conduta inicial inclui massagem uterina bimanual vigorosa para estimular a contração, administração de uterotônicos (ocitocina intravenosa é a primeira linha) e avaliação e reposição volêmica para estabilizar a paciente, prevenindo o choque.
Se a atonia uterina não responder às medidas iniciais, deve-se considerar outras opções como balão de Bakri, suturas de B-Lynch, ligadura de artérias uterinas ou hipogástricas, e em último caso, histerectomia, para controle do sangramento.
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