Hemorragia Pós-Parto e Índice de Choque: Conduta na Atonia

FAMENE - Faculdade de Medicina Nova Esperança (PB) — Prova 2026

Enunciado

Paciente de 23 anos, parto vaginal espontâneo há 40 minutos, evolui com sangramento abundante, PA 80x50 mmHg, FC 130 bpm e útero flácido, sem evidência do globo de segurança de Pinard. Realizada manobra de Hamilton, administrada ocitocina 10 UI intramuscular logo após a saída dos ombros e complementada com ocitocina EV após identificação da atonia uterina, sem resposta satisfatória. Qual o índice de choque e a próxima medida prioritária diante da HPP, segundo a estratégia "0 Morte Materna" do Ministério da Saúde?

Alternativas

1. A) Índice de choque 1,6 - iniciar apenas reposição volêmica com cristaloides aquecidos.
2. B) Índice de choque 0,6 - manter ocitocina em infusão contínua e observar resposta.
3. C) Índice de choque 1,6 - administrar outros uterotônico (metilergometrina; misoprostol) e acionar equipe multidisciplinar.
4. D) Índice de choque 2,0 - indicar histerectomia imediata como primeira medida.
5. E) Índice de choque 1,6 - solicitar ultrassonografia à beira-leito antes de novas condutas.

Pérola Clínica

Índice de Choque (FC/PAS) ≥ 0,9 → Alerta precoce para hemorragia grave e instabilidade.

Resumo-Chave

Na atonia uterina refratária à ocitocina, deve-se progredir imediatamente para outros uterotônicos (ergóticos/misoprostol) e acionar o protocolo de hemorragia grave.

Contexto Educacional

A Hemorragia Pós-Parto (HPP) continua sendo uma das principais causas de morte materna evitável no mundo. A estratégia 'Zero Morte Materna por Hemorragia' do Ministério da Saúde enfatiza o reconhecimento precoce através de sinais clínicos e do Índice de Choque, uma ferramenta mais sensível que a pressão arterial isolada em pacientes jovens. A atonia uterina é a causa mais comum, e seu manejo deve ser sequencial e rápido. O manejo inicial envolve a massagem uterina (manobra de Hamilton) e ocitocina. Diante da refratariedade, a introdução de outros uterotônicos e a ativação da equipe multidisciplinar ('Código Vermelho') são passos críticos. A estabilização hemodinâmica deve ocorrer simultaneamente ao controle do sangramento, utilizando cristaloides aquecidos e, se necessário, hemotransfusão baseada em protocolos de transfusão maciça.

Perguntas Frequentes

Como calcular e interpretar o Índice de Choque (IC) na obstetrícia?

O Índice de Choque é calculado pela divisão da Frequência Cardíaca (FC) pela Pressão Arterial Sistólica (PAS). Em obstetrícia, valores de IC ≥ 0,9 indicam perda volêmica significativa e necessidade de intervenção agressiva. No caso clínico, FC 130 / PAS 80 = 1,625 (aproximadamente 1,6), o que sinaliza um choque grave (Classe III ou IV), exigindo ressuscitação volêmica e controle imediato da fonte de sangramento.

Quais são os '4 Ts' da Hemorragia Pós-Parto?

Os 4 Ts representam as principais causas de HPP: Tônus (atonia uterina - 70% dos casos), Trauma (lacerações de trajeto, inversão ou ruptura uterina), Tecido (restos placentários ou acretismo) e Trombina (coagulopatias). A identificação rápida da causa é vital; no caso descrito, a flacidez uterina e a ausência do globo de segurança de Pinard confirmam a etiologia de Tônus.

Qual a sequência de uterotônicos na atonia uterina refratária?

Após a falha da ocitocina (primeira linha), a sequência recomendada inclui o uso de maleato de metilergometrina (se não houver contraindicações como hipertensão) e misoprostol (via retal ou sublingual). O ácido tranexâmico também deve ser administrado precocemente (nas primeiras 3 horas). Se a terapia medicamentosa falhar, deve-se avançar para métodos mecânicos (balão de tamponamento) ou cirúrgicos.

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