INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2023
Uma paciente com 24 anos apresenta sangramento vaginal volumoso no puerpério imediato de parto vaginal sem episiotomia. Relata como antecedentes pré-natal e parto vaginal sem intercorrências ou morbidade associada à gestação. Ao exame físico, apresenta-se: em regular estado geral; confusa; com frequência cardíaca de 138 batimentos por minuto; pressão arterial de 80 × 50 mmHg; à ausculta cardíaca, com ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas hipofonéticas, sem sopros; à ausculta pulmonar, com murmúrios vesiculares sem ruídos adventícios. O exame do abdome da paciente evidencia útero amolecido e palpável 8 cm acima da cicatriz umbilical. Em análise do partograma, foi constatado uso de ocitocina 05 UI durante as 14 horas de condução do trabalho de parto.Diante do quadro apresentado, a conduta inicial adequada é
HPP com útero amolecido e taquicardia/hipotensão → Atonia uterina: fluidos, massagem, uterotônicos.
O quadro clínico de sangramento volumoso no puerpério imediato, associado a útero amolecido e sinais de choque (taquicardia, hipotensão, confusão), é altamente sugestivo de atonia uterina, a principal causa de hemorragia pós-parto. A conduta inicial deve ser agressiva e imediata para estabilizar a paciente e controlar o sangramento.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea ≥ 500 mL após parto vaginal ou ≥ 1000 mL após cesariana, ou qualquer perda que cause instabilidade hemodinâmica. É uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente, sendo a atonia uterina responsável por cerca de 70-80% dos casos. A identificação precoce e o manejo agressivo são cruciais para o prognóstico materno. A fisiopatologia da atonia uterina envolve a falha do miométrio em contrair-se adequadamente após a dequitação da placenta, impedindo a compressão dos vasos sanguíneos no leito placentário. Fatores de risco incluem trabalho de parto prolongado, uso excessivo de ocitocina, multiparidade, macrossomia fetal, polidrâmnio e corioamnionite. O diagnóstico é clínico, baseado no sangramento volumoso e no útero amolecido. O tratamento da HPP por atonia uterina é uma emergência obstétrica que exige uma abordagem sistemática e rápida. Inclui medidas de ressuscitação volêmica (cristaloides, hemoderivados se necessário), massagem uterina bimanual para estimular a contração, e administração de uterotônicos (ocitocina, metilergonovina, misoprostol, carboprost). Em casos refratários, pode ser necessário tamponamento uterino, embolização arterial ou, como último recurso, histerectomia.
A atonia uterina se manifesta por sangramento vaginal volumoso no pós-parto, associado a um útero amolecido e não contraído à palpação abdominal. Sinais de choque como taquicardia, hipotensão e confusão mental podem estar presentes.
A conduta inicial inclui acesso venoso calibroso e infusão rápida de fluidos (Ringer Lactato), massagem uterina bimanual e administração de drogas uterotônicas como ocitocina, metilergonovina ou misoprostol.
O uso prolongado de ocitocina durante o trabalho de parto pode levar à exaustão dos receptores miometriais, resultando em útero 'cansado' e com maior risco de atonia pós-parto, mesmo com a administração de ocitocina profilática.
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