HSA Guarujá - Hospital Santo Amaro de Guarujá (SP) — Prova 2023
Paciente encontra-se na recuperação do centro cirúrgico após parto normal sem intercorrências. RN de 4200g e apgar 9 e 10. Após 30 minutos da dequitação placentária apresenta-se com sangramento vaginal em moderada quantidade. Ao exame físico: FC = 120 bpm, PA = 100 x 60 mmHg e a palpação do abdomen mostra o útero amolecido. A conduta é:
Sangramento pós-parto + útero amolecido + taquicardia/hipotensão → Atonia uterina = Ocitocina + suporte volêmico.
O quadro clínico de sangramento vaginal moderado, útero amolecido (atonizado), taquicardia e hipotensão após o parto é altamente sugestivo de atonia uterina, a principal causa de hemorragia pós-parto. A conduta inicial visa estabilizar a paciente e promover a contração uterina.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea ≥ 500 mL após parto vaginal ou ≥ 1000 mL após cesariana, ou qualquer perda que cause instabilidade hemodinâmica. É uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente. A atonia uterina, caracterizada pela falha do útero em contrair-se adequadamente após a dequitação placentária, é responsável por cerca de 70-80% dos casos de HPP. Fatores de risco incluem macrossomia fetal, como no caso apresentado (RN de 4200g), polidrâmnio, multiparidade e trabalho de parto prolongado. O diagnóstico de atonia uterina é clínico, baseado na presença de sangramento vaginal excessivo e útero amolecido e não contraído à palpação abdominal. Sinais de instabilidade hemodinâmica, como taquicardia e hipotensão, indicam a gravidade da perda volêmica. A conduta inicial é uma emergência e deve ser rápida e coordenada, visando a estabilização da paciente e a reversão da atonia. Isso inclui a garantia de vias aéreas, aporte de oxigênio, estabelecimento de acessos venosos calibrosos para reposição volêmica agressiva com cristaloides e a administração de uterotônicos, sendo a ocitocina a primeira escolha. O manejo da HPP por atonia uterina exige uma abordagem sistemática e multidisciplinar. A massagem uterina bimanual é uma medida física importante para estimular a contração. Se a ocitocina não for suficiente, outros uterotônicos devem ser considerados. A identificação precoce dos fatores de risco e a prontidão para intervir são cruciais para prevenir complicações graves como choque hipovolêmico, coagulopatia e histerectomia de emergência, garantindo um melhor prognóstico materno.
Fatores de risco incluem sobredistensão uterina (macrossomia fetal, polidrâmnio, gestação múltipla), trabalho de parto prolongado ou precipitado, uso excessivo de ocitocina, multiparidade, corioamnionite e história prévia de atonia.
A dose inicial recomendada é de 10 UI de ocitocina por via intravenosa (IV) em bolus lento ou intramuscular (IM), seguida de infusão contínua de 20-40 UI em 500-1000 mL de soro fisiológico.
Outras opções incluem misoprostol (retal), metilergonovina (IM, contraindicada em hipertensas) e carboprost (IM, contraindicado em asmáticas).
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