UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2022
Mulher, 37a, G4PV3A0, em puerpério imediato de parto vaginal, sem episiotomia e sem lacerações. Após uma hora de dequitação apresentou sangramento vaginal intenso. Exame físico: PA= 102x58mmHg, FC= 120bpm, FR= 22ipm, oximetria de pulso (ar ambiente)= 98%; exame obstétrico: útero de consistência amolecida, palpável a 3cm acima da cicatriz umbilical. Após monitorização, suporte hemodinâmico e administração de uterotônicos e de ácido tranexâmico, mantém sangramento aumentado. A PRÓXIMA CONDUTA É:
HPP por atonia uterina refratária a uterotônicos → compressão bimanual e exploração uterina.
Diante de hemorragia pós-parto por atonia uterina que não responde à primeira linha de uterotônicos e ácido tranexâmico, a próxima conduta crucial é a compressão bimanual do útero e a exploração manual da cavidade uterina para remover coágulos e identificar possíveis restos placentários.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea igual ou superior a 500 mL após parto vaginal ou 1000 mL após cesariana, ou qualquer perda que cause instabilidade hemodinâmica. É uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente. A atonia uterina, a incapacidade do útero de contrair-se adequadamente após a dequitação placentária, é a causa mais comum, responsável por cerca de 70-80% dos casos. O manejo da HPP por atonia uterina segue uma abordagem escalonada. Inicialmente, medidas como massagem uterina, esvaziamento da bexiga e administração de uterotônicos (ocitocina, metilergonovina, misoprostol) são empregadas. O ácido tranexâmico também é recomendado para reduzir a perda sanguínea. O suporte hemodinâmico, com acesso venoso calibroso e reposição volêmica, é fundamental para estabilizar a paciente. Quando as medidas farmacológicas e a massagem uterina falham em controlar o sangramento, a próxima etapa é a intervenção mecânica. Isso inclui a compressão bimanual do útero, onde uma mão é colocada na vagina e a outra no abdome para comprimir o útero e estimular a contração. Simultaneamente, deve-se realizar a exploração manual da cavidade uterina para remover coágulos e identificar e remover possíveis restos placentários, que também podem contribuir para a atonia. Se essas medidas ainda forem insuficientes, outras intervenções como balão de Bakri, suturas de B-Lynch ou, em casos extremos, histerectomia podem ser necessárias.
As quatro principais causas de HPP são conhecidas como os "4 Ts": Tônus (atonia uterina, a mais comum), Trauma (lacerações de colo, vagina, períneo, ruptura uterina), Tecido (retenção de restos placentários) e Trombina (coagulopatias).
A conduta inicial para atonia uterina inclui massagem uterina vigorosa, esvaziamento da bexiga e administração de uterotônicos como ocitocina (primeira escolha), metilergonovina ou misoprostol, além de suporte hemodinâmico e ácido tranexâmico.
Se a atonia uterina persistir após as medidas iniciais, a próxima conduta é a compressão bimanual do útero para estimular a contração e a exploração manual da cavidade uterina para remover coágulos e identificar possíveis restos placentários.
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