UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2026
Mulher, 40 anos de idade, no quarto período de um parto cefálico espontâneo, apresenta sangramento vaginal intenso. Diagnosticada com pré-eclâmpsia, está em uso de metildopa 2 g/dia. Exame físico: PA = 100x60 mmHg, FC = 120 bpm, útero = 3 cm acima da cicatriz umbilical e amolecido. Além da punção de 2 acessos calibrosos, infusão de cristaloides, qual é a conduta mais adequada?
HPP por atonia + Pré-eclâmpsia → Evitar Metilergometrina; Usar Ocitocina + TXA + Misoprostol.
A atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto. Em pacientes hipertensas ou com pré-eclâmpsia, os derivados do ergot são contraindicados pelo risco de crise hipertensiva grave.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea superior a 500 ml após parto vaginal ou 1000 ml após cesárea, ou qualquer perda que cause instabilidade hemodinâmica. A regra dos '4 Ts' (Tônus, Trauma, Tecido e Trombina) ajuda a identificar a etiologia, sendo a atonia uterina (Tônus) responsável por cerca de 70-80% dos casos. O manejo inicial envolve a estabilização hemodinâmica (acessos calibrosos e cristaloides) e medidas para promover a contração uterina. A ocitocina é a droga de primeira escolha. O misoprostol (prostaglandina E1) é uma alternativa eficaz, especialmente por via retal para evitar a expulsão pelo sangramento vaginal. O ácido tranexâmico deve ser associado precocemente. Em pacientes com pré-eclâmpsia, a segurança farmacológica é crucial, priorizando drogas que não alterem a resistência vascular periférica.
A metilergometrina é um derivado do ergot que promove a contração do músculo liso uterino, mas também possui um potente efeito vasoconstritor sistêmico. Em pacientes com pré-eclâmpsia ou hipertensão arterial, esse efeito vasoconstritor pode exacerbar drasticamente a pressão arterial, levando a complicações graves como crise hipertensiva, edema agudo de pulmão e acidente vascular cerebral (AVC). Portanto, em qualquer quadro de hipertensão gestacional ou crônica, seu uso deve ser evitado no manejo da hemorragia pós-parto.
O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico que inibe a quebra de coágulos ao bloquear a conversão do plasminogênio em plasmina. De acordo com o estudo WOMAN, o uso precoce (idealmente nas primeiras 3 horas) do ácido tranexâmico na dose de 1g EV reduz significativamente a mortalidade por sangramento em mulheres com hemorragia pós-parto, sem aumentar o risco de eventos tromboembólicos. Ele deve ser administrado como parte do protocolo inicial de manejo da HPP, independentemente da causa do sangramento.
O diagnóstico de atonia uterina é clínico e baseia-se na palpação abdominal após o parto. O útero atônico apresenta-se amolecido, sem o tônus firme esperado (Globo de Segurança de Pinard), e geralmente com o fundo uterino localizado acima da cicatriz umbilical. No caso clínico, o útero 3 cm acima da cicatriz e amolecido é patognomônico de atonia, exigindo intervenção imediata com massagem uterina e uterotônicos.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo