INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2025
Paciente de 30 anos, 3 cesarianas anteriores, com pré-natal atual de risco habitual. Foi submetida a parto cesáreo eletivo com 39 semanas de gestação. O procedimento cirúrgico aconteceu sem intercorrências. Vinte minutos após o término da cirurgia, queixa-se de mal-estar e tontura. Exame físico: palidez; frequência cardíaca de 110 bpm; pressão arterial de 90 x 55 mmHg. Útero amolecido, 4 cm acima da cicatriz umbilical. Curativo limpo e seco. Sangramento vaginal em grande quantidade, ultrapassando o forro vaginal. Foi realizado acesso venoso calibroso, solicitado hemograma e tipagem sanguínea com reserva de hemocomponentes. Em relação ao quadro clínico da paciente, qual deve ser a próxima conduta?
HPP pós-cesariana com útero amolecido → atonia uterina. Conduta inicial = massagem uterina bimanual + uterotônicos.
A atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto, especialmente após cesariana. A conduta inicial envolve medidas mecânicas como a massagem uterina bimanual para estimular a contração e a administração de uterotônicos para promover a hemostasia.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea igual ou superior a 500 mL após parto vaginal ou 1000 mL após cesariana, ou qualquer perda que cause instabilidade hemodinâmica. É uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente, sendo a atonia uterina responsável por cerca de 70-80% dos casos. A identificação precoce e o manejo rápido são cruciais para o prognóstico materno. A fisiopatologia da atonia uterina envolve a falha das fibras musculares do miométrio em se contrair adequadamente após a dequitação da placenta, impedindo a compressão dos vasos sanguíneos espiralados. Fatores de risco incluem multiparidade, gestação múltipla, polidramnia, macrossomia, trabalho de parto prolongado ou precipitado, uso de ocitocina em excesso e anestesia geral. O diagnóstico é clínico, com útero palpável, amolecido e não contraído, associado a sangramento vaginal profuso. O tratamento da HPP por atonia uterina segue uma abordagem escalonada. A primeira linha de ação é a massagem uterina bimanual vigorosa, que estimula a contração miometrial, juntamente com a administração de uterotônicos como ocitocina intravenosa, metilergonovina (contraindicada em hipertensas) ou misoprostol retal. A reposição volêmica com cristaloides e hemocomponentes deve ser iniciada simultaneamente para estabilizar a paciente. Se essas medidas falharem, outras intervenções como tamponamento uterino, suturas compressivas (B-Lynch), ligadura de artérias uterinas ou histerectomia devem ser consideradas.
A atonia uterina manifesta-se por sangramento vaginal excessivo, útero amolecido e não contraído, e sinais de choque hipovolêmico como taquicardia e hipotensão.
A conduta inicial inclui massagem uterina bimanual vigorosa, administração de uterotônicos (ocitocina, metilergonovina, misoprostol) e reposição volêmica agressiva.
Se a atonia uterina não responder às medidas iniciais, deve-se considerar tamponamento uterino, suturas compressivas (B-Lynch), ligadura de artérias uterinas ou, em último caso, histerectomia.
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