USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Paciente, 36 anos, secundigesta com parto normal há 16 anos, idade gestacional 39 6/7 semanas. Pré-natal sem intercorrências. Encontra-se no centro obstétrico em trabalho de parto espontâneo. Exame clínico: bom estado geral, normotensa, normocárdica, afebril. Exame obstétrico: altura uterina 39 cm. Partograma e cardiotocografia abaixo: A conduta obstétrica adequada foi realizada e a paciente apresentou hemorragia e choque hemorrágico. Diante do quadro apresentado, cite 5 condutas sequenciais para tratamento da principal hipótese etiológica do sangramento.
HPP + choque = Atonia uterina principal causa. Conduta: Massagem → Ocitocina → Outros uterotônicos → Balão/Suturas → Laparotomia/Histerectomia.
A atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto. O manejo sequencial e rápido é crucial, iniciando com medidas não invasivas e escalando para intervenções mais complexas conforme a resposta para evitar o choque irreversível.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea ≥ 500 mL após parto vaginal ou ≥ 1000 mL após cesariana, ou qualquer perda que cause instabilidade hemodinâmica. É uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente, exigindo reconhecimento e manejo rápidos e eficazes por toda a equipe obstétrica. A principal etiologia da HPP é a atonia uterina (os "4 Ts": Tônus, Trauma, Tecido, Trombina). O diagnóstico é clínico, com útero amolecido e sangramento profuso. O tratamento é sequencial e escalonado: 1) Massagem uterina bimanual; 2) Ocitocina IV; 3) Outros uterotônicos (metilergonovina, misoprostol, carboprost); 4) Medidas mecânicas (balão de Bakri, compressão aórtica); 5) Suturas compressivas (B-Lynch); 6) Ligadura de artérias uterinas/hipogástricas; 7) Histerectomia, como último recurso. A prevenção da HPP inclui o manejo ativo do terceiro estágio do trabalho de parto (ocitocina profilática, tração controlada do cordão, massagem uterina após dequitação). A equipe deve estar preparada para uma resposta rápida e coordenada, com acesso a hemocomponentes e monitoramento contínuo da paciente, visando a estabilização hemodinâmica e a interrupção do sangramento.
A principal causa de hemorragia pós-parto é a atonia uterina, identificada por um útero flácido e não contraído após o parto, com sangramento vaginal excessivo e persistente.
As primeiras condutas incluem massagem uterina bimanual vigorosa e administração de ocitocina intravenosa, seguida por outros uterotônicos como metilergonovina ou misoprostol, se necessário.
Intervenções mais invasivas, como balão de Bakri, suturas compressivas (B-Lynch) ou ligadura de artérias uterinas, devem ser consideradas se as medidas farmacológicas e a massagem uterina falharem em controlar o sangramento e a paciente permanecer instável.
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