UFMA/HU-UFMA - Hospital Universitário da UFMA (MA) — Prova 2015
Paciente, 23 anos, multípara. Evolui no pós-parto vaginal imediato com sangramento ativo, observado após dequitação placentária, está sem alterações. Pré-natal e trabalho de parto sem anormalidades. Ao exame: estado geral regular, sudoréica, PA = 110 x 60 mmhg, FC = 110 BPM. Diante do exposto, qual a principal hipótese diagnóstica e conduta inicial?
Sangramento pós-parto imediato + útero atônico (não contraído) → Atonia uterina = massagem + uterotônicos + suporte.
A atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto imediata, especialmente em multíparas com trabalho de parto sem intercorrências. A conduta inicial envolve a correção da hipovolemia, massagem uterina vigorosa para estimular a contração e a administração de uterotônicos como ocitocina, metilergometrina ou misoprostol.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea > 500 mL após parto vaginal ou > 1000 mL após cesariana, ou qualquer perda que cause instabilidade hemodinâmica. É uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente. A HPP imediata ocorre nas primeiras 24 horas após o parto, sendo a atonia uterina responsável por cerca de 70-80% dos casos. Fatores de risco incluem multiparidade, macrossomia fetal, polidrâmnio, trabalho de parto prolongado e uso de ocitocina em altas doses. O diagnóstico de atonia uterina é clínico, caracterizado por um útero flácido e não contraído, palpável acima da cicatriz umbilical, associado a sangramento vaginal profuso e persistente. A paciente pode apresentar sinais de choque hipovolêmico, como taquicardia, hipotensão e sudorese, mesmo com perdas sanguíneas que ainda não atingiram os limites definidos, especialmente em pacientes jovens e previamente hígidas. A conduta inicial é emergencial e deve ser simultânea: correção da hipovolemia com fluidos intravenosos, massagem uterina bimanual vigorosa para estimular a contração e administração de uterotônicos. A ocitocina é a droga de primeira linha. Se a resposta for inadequada, outras opções incluem metilergometrina (com cautela em hipertensas) e misoprostol. A falha no tratamento clínico pode indicar a necessidade de procedimentos mais invasivos, como tamponamento uterino, embolização arterial ou, em último caso, histerectomia.
As quatro principais causas são conhecidas como os '4 Ts': Tônus (atonía uterina), Trauma (lacerações do trato genital), Tecido (retenção de restos placentários) e Trombina (coagulopatias).
A ocitocina é a primeira escolha, administrada por via intravenosa. Se não houver resposta, pode-se usar metilergometrina (contraindicada em hipertensas) ou misoprostol (via retal ou oral).
Se o útero estiver bem contraído e o sangramento persistir, deve-se investigar lacerações do canal de parto. Se houver dificuldade na dequitação ou inspeção placentária anormal, suspeitar de retenção de restos. Coagulopatias são consideradas após exclusão das causas mecânicas.
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