PSU-AL - Processo Seletivo Unificado de Alagoas — Prova 2024
Homem, 62 anos de idade, com histórico de cirrose hepática devido a hepatite C crônica, é admitido na emergência com hematêmese. Relata vômitos de sangue vermelho vivo e apresenta melena. O paciente está consciente, mas pálido e letárgico. Seus sinais vitais são: PA: 90x60 mmHg, FC: 110 bpm e PR: 22ipm. Ao exame físico apresenta ainda ascite moderada, circulação colateral abdominal visível e esplenomegalia. Uma endoscopia prévia, realizada há um ano, mostrou várias varizes esofágicas de grande calibre sem sinais de hemorragia naquela ocasião.Identifique o tratamento farmacológico de urgência de primeira linha para esse paciente:
Hemorragia por varizes esofágicas em cirrótico → Terlipressina ou Octreotida como tratamento farmacológico de urgência.
Paciente com cirrose hepática e sinais de hemorragia digestiva alta grave (hematêmese, melena, instabilidade hemodinâmica) e histórico de varizes esofágicas de grande calibre, tem como principal suspeita a hemorragia varicosa. O tratamento farmacológico de urgência de primeira linha são os vasoconstritores esplâncnicos, como a terlipressina ou octreotida, que reduzem o fluxo sanguíneo portal e a pressão nas varizes, auxiliando no controle do sangramento.
A hemorragia por varizes esofágicas é uma complicação grave e potencialmente fatal da hipertensão portal, frequentemente associada à cirrose hepática. É uma das principais causas de hemorragia digestiva alta em pacientes cirróticos e representa uma emergência médica que exige reconhecimento e manejo rápidos. A mortalidade é alta, e a recorrência do sangramento é comum, tornando a profilaxia secundária um pilar importante do tratamento a longo prazo. Residentes devem estar aptos a identificar e iniciar o tratamento de urgência. A fisiopatologia envolve o aumento da pressão no sistema porta devido à cirrose, levando à formação de varizes no esôfago e estômago. O sangramento ocorre quando essas varizes se rompem. O diagnóstico é clínico, com confirmação por endoscopia digestiva alta. A instabilidade hemodinâmica é um sinal de gravidade e exige intervenção imediata. A presença de ascite, circulação colateral e esplenomegalia reforça a suspeita de cirrose e hipertensão portal. O tratamento de urgência da hemorragia varicosa inclui a estabilização hemodinâmica do paciente, a proteção da via aérea e o uso de fármacos vasoconstritores esplâncnicos, como a terlipressina ou octreotida, que devem ser iniciados o mais rápido possível. A endoscopia digestiva alta com ligadura elástica das varizes é o tratamento endoscópico de escolha. Betabloqueadores não seletivos são usados para profilaxia secundária após o controle do sangramento agudo. A compreensão dessas etapas é vital para a prática clínica e para as provas de residência.
Os sinais de alerta incluem hematêmese (vômito de sangue vivo), melena (fezes escuras e pegajosas), instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia), palidez e letargia. Pacientes com cirrose e varizes conhecidas têm alto risco e qualquer sangramento digestivo deve levantar essa suspeita.
Terlipressina e octreotida são vasoconstritores esplâncnicos. A terlipressina é um análogo da vasopressina que causa vasoconstrição sistêmica e esplâncnica. A octreotida é um análogo da somatostatina que inibe a liberação de hormônios vasodilatadores esplâncnicos. Ambos reduzem o fluxo sanguíneo portal e a pressão nas varizes, ajudando a controlar o sangramento.
Além da terlipressina/octreotida, a ressuscitação volêmica com cristaloides e hemoderivados (se necessário), a proteção de via aérea em pacientes com rebaixamento de nível de consciência, e a endoscopia digestiva alta de urgência para ligadura elástica das varizes são medidas cruciais. A profilaxia antibiótica também é recomendada para prevenir infecções.
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