USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Mulher de 68 anos, hipertensa e diabética, com quadro de perda súbita de consciência, foi trazida diretamente ao pronto-socorro. Apresentava pressão arterial de 240 x 160 mmHg, frequência cardíaca de 100 bpm e frequência respiratória de 20 ipm. Ao exame neurológico, não esboçava mobilização de nenhum dos quatro membros. Suas pupilas estavam puntiformes, fracamente reagentes à luz e apresentava ausência dos reflexos córneo-palpebrais e óculo-cefálico, porém com reflexo de tosse presente. Evoluiu rapidamente para respiração apneustica, necessitando de intubação. Sua tomografia de crânio mostrou acidente vascular cerebral hemorrágico. Qual a localização mais provável desta hemorragia?
AVC hemorrágico com pupilas puntiformes e ausência de reflexos de tronco → Hemorragia pontina.
Hemorragias na ponte são catastróficas e classicamente se apresentam com pupilas puntiformes bilateralmente, ausência de reflexos óculo-cefálicos e córneo-palpebrais, e padrões respiratórios anormais (como respiração apneustica), devido à lesão dos centros nervosos vitais localizados no tronco cerebral. A hipertensão grave é um fator de risco comum.
O acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico é uma emergência neurológica grave, com alta morbidade e mortalidade. A localização da hemorragia intracraniana é crucial para o prognóstico e o manejo, e diferentes locais apresentam síndromes clínicas distintas. A hemorragia pontina, especificamente, é uma das formas mais devastadoras de AVC hemorrágico, frequentemente associada a hipertensão arterial descontrolada. Clinicamente, a hemorragia na ponte é caracterizada por um início súbito de perda de consciência, tetraplegia ou tetraparesia, e achados clássicos no exame neurológico que indicam disfunção grave do tronco cerebral. As pupilas puntiformes bilateralmente, fracamente reagentes à luz, são um sinal distintivo, juntamente com a ausência dos reflexos óculo-cefálico e córneo-palpebral. A presença de respiração apneustica, como descrito no caso, é um forte indicativo de lesão pontina, refletindo o comprometimento dos centros respiratórios. A tomografia de crânio confirma o diagnóstico, mostrando a hemorragia na ponte. O manejo é primariamente de suporte, visando o controle da pressão arterial e da pressão intracraniana, além da manutenção das vias aéreas e ventilação. Residentes devem ser capazes de reconhecer rapidamente os sinais de hemorragia pontina, dada a sua gravidade e o prognóstico sombrio, para um manejo emergencial adequado e comunicação com a família.
Os sinais clássicos incluem pupilas puntiformes bilateralmente (miose), ausência dos reflexos óculo-cefálico e córneo-palpebral, tetraplegia ou tetraparesia, e padrões respiratórios anormais, como respiração apneustica ou de Cheyne-Stokes, devido ao comprometimento dos centros vitais do tronco cerebral.
As pupilas ficam puntiformes devido à lesão das vias simpáticas descendentes na ponte, que normalmente inibem o núcleo de Edinger-Westphal (parassimpático). Com a inibição simpática removida, o parassimpático predomina, causando miose bilateral.
O prognóstico de um AVC hemorrágico na ponte é geralmente muito reservado, com alta morbidade e mortalidade. A lesão de centros vitais para a respiração e circulação leva a uma rápida deterioração neurológica e, frequentemente, à morte cerebral.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo