PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2021
Joana tem 74 anos e é portadora de hipertensão arterial há 20 anos. Foi encontrada pelo seu filho no sofá da sala, não responsiva ao ser chamada pelo nome. Sr. Manoel chamou o SAMU. Ela foi intubada, sua pressão arterial estava 220/124mmHg, pulso de 80 batimentos/minuto rítmico. Ao exame neurológico apresentava desvio vertical intermitente dos olhos para baixo, sem resposta à manobra dos olhos de boneca. As pupilas estão mióticas. A estimulação dolorosa determina postura extensora bilateral e, consegue piscar ao comando de voz do médico emergencista. Qual seria a provável causa destes achados?
Hipertensão, coma, pupilas mióticas, desvio ocular vertical e descerebração → Hemorragia Pontina.
A tríade de pupilas mióticas, desvio ocular vertical para baixo e postura de descerebração, em um contexto de hipertensão grave e coma, é altamente sugestiva de hemorragia pontina. A ponte é uma estrutura vital do tronco encefálico, e lesões nessa área causam déficits neurológicos graves.
A hemorragia pontina é uma forma devastadora de acidente vascular cerebral hemorrágico, frequentemente associada à hipertensão arterial crônica. A ponte é uma estrutura vital do tronco encefálico, contendo núcleos de nervos cranianos, vias motoras e sensitivas, e centros reguladores da consciência e respiração. A rápida elevação da pressão arterial pode levar à ruptura de pequenas artérias perfurantes, resultando em um hematoma que comprime e destrói o tecido pontino. O diagnóstico é primariamente clínico, com a apresentação de coma súbito, hipertensão arterial grave e achados neurológicos focais muito característicos. A tríade de pupilas mióticas (puntiformes), desvio ocular vertical para baixo e postura de descerebração bilateral é altamente sugestiva. A ausência de reflexos de tronco encefálico, como o óculo-cefálico, também é comum. A tomografia computadorizada de crânio é o exame de imagem de escolha para confirmar a presença e extensão da hemorragia. O tratamento é de suporte, visando o controle da pressão arterial (evitando hipotensão ou hipertensão excessiva), manejo da via aérea (intubação frequente), controle da pressão intracraniana e prevenção de complicações. O prognóstico é geralmente sombrio devido à localização crítica da lesão, com alta mortalidade e morbidade significativa nos sobreviventes.
Os achados clássicos incluem coma profundo, pupilas puntiformes ou mióticas reativas à luz, desvio ocular vertical para baixo, ausência de reflexos óculo-cefálicos e óculo-vestibulares, e postura de descerebração bilateral.
A hipertensão arterial crônica leva a alterações degenerativas nos pequenos vasos cerebrais, tornando-os mais frágeis e propensos a ruptura, especialmente nas artérias perfurantes da ponte, resultando em hemorragias.
A diferenciação é feita pela combinação de sinais específicos: pupilas mióticas e desvio ocular vertical são mais característicos da ponte. Lesões mesencefálicas podem causar pupilas dilatadas e desvio ocular para cima, enquanto lesões bulbares afetam mais os centros respiratórios e cardíacos.
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