SES-GO - Secretaria de Estado de Saúde de Goiás — Prova 2015
Paciente vítima de acidente motociclístico em rodovia, trazido à emergência do Hugo pelos bombeiros, duas horas após o trauma. Dá entrada com Glasgow de 7 e instável hemodinamicamente. Apresenta murmúrios vesiculares presentes e simétricos bilateralmente. No local do acidente, foi aplicada uma calça pneumática mantida após a avaliação primária, devido a uma fratura instável de pelve e episódios de hipotensão. Iniciou-se reposição volêmica com cristaloides e sangue e, após a administração de quatro bolsas, sua pressão sistólica permanece em torno de 80 mmHg. Apresenta hematoma periorbitário à esquerda, alargamento de mediastino e subluxação entre a terceira e a quarta vértebra cervical. O passo subsequente, nesse caso, é:
Trauma pélvico instável + choque refratário à reposição = angiografia com embolização para controle de sangramento.
Em um paciente com trauma grave, instabilidade hemodinâmica persistente apesar de reposição volêmica e transfusão, e com fratura de pelve instável, a principal causa de choque é o sangramento pélvico. A angiografia com embolização é o método mais eficaz para controlar essa hemorragia, sendo o próximo passo crucial antes de outras intervenções diagnósticas ou cirúrgicas maiores.
O trauma pélvico instável é uma das lesões mais desafiadoras no paciente politraumatizado, devido ao alto potencial de hemorragia maciça e choque refratário. A pelve é uma estrutura ricamente vascularizada, e fraturas instáveis podem levar a sangramentos arteriais e venosos significativos, que podem não responder à reposição volêmica inicial. A prioridade no manejo desses pacientes é o controle rápido da hemorragia para estabilizar o paciente. A fisiopatologia do choque hemorrágico em fraturas pélvicas envolve a ruptura de vasos sanguíneos, tanto arteriais (ramos da ilíaca interna) quanto venosos (plexos pélvicos), levando a um grande volume de sangue acumulado no espaço retroperitoneal. A aplicação de uma calça pneumática ou fixador externo pode ajudar a estabilizar a pelve e reduzir o sangramento, mas se a hipotensão persiste após reposição volêmica e transfusão, a angiografia com embolização se torna o próximo passo crucial. Este procedimento permite a identificação precisa e oclusão dos vasos sangrantes, controlando a hemorragia de forma minimamente invasiva. Para residentes, é fundamental entender a sequência de prioridades no trauma. Em um paciente com GCS baixo e instabilidade hemodinâmica, a estabilização da via aérea e o controle do choque são primordiais. A presença de uma fratura pélvica instável com choque refratário deve direcionar o foco para a angiografia pélvica como medida salvadora, antes de se aventurar em exames de imagem demorados ou cirurgias maiores para outras lesões suspeitas, como a lesão de aorta, que, embora grave, não é a causa mais provável da instabilidade persistente neste cenário.
Sinais de hemorragia pélvica grave incluem instabilidade hemodinâmica persistente (hipotensão, taquicardia) apesar da reposição volêmica, evidência de fratura de pelve instável (clínica ou radiológica), hematoma extenso na região pélvica/perineal e, em casos graves, necessidade de transfusões maciças.
A angiografia com embolização é o tratamento de escolha porque permite identificar e ocluir seletivamente os vasos sangrantes na pelve, que são frequentemente de origem arterial e de difícil acesso cirúrgico direto. É menos invasiva que a cirurgia aberta e mais eficaz para controlar sangramentos arteriais em fraturas pélvicas instáveis.
A lesão de aorta deve ser suspeitada em traumas de alta energia (como colisões frontais) com alargamento de mediastino na radiografia de tórax, fraturas de costelas ou esterno, e sinais de choque. No entanto, em pacientes instáveis com outra fonte clara de sangramento (como a pelve), o controle da hemorragia pélvica tem prioridade antes da investigação definitiva da aorta.
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