TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Considere um paciente, 72 anos de idade, hipertenso, passado de angina instável, em uso irregular de anlodipino, hidroclorotiazida, losartana, AAS. Trazido por familiares com quadro de desmaio em casa, sendo encontrado caído, inconsciente e com sinais de liberação esfincteriana. Ao exame, apresenta-se em respiração espontânea, anisocoria e hemiplegia. PA = 150/95 mmHG; FC = 80 bpm; SpO²= 99%. A seguir, imagem da TC de crânio: Neste caso, qual é o diagnóstico mais provável?
Déficit focal súbito + cefaleia + sinais de herniação (anisocoria) → Hemorragia Intraparenquimatosa.
A hemorragia intraparenquimatosa é uma emergência hipertensiva comum em idosos, apresentando-se com déficits neurológicos focais súbitos e sinais de hipertensão intracraniana grave.
A hemorragia intraparenquimatosa (HIP) representa cerca de 10-15% de todos os acidentes vasculares cerebrais, mas está associada a taxas de mortalidade e morbidade significativamente maiores que o AVC isquêmico. A apresentação clínica de um paciente idoso, hipertenso, com sinais de liberação esfincteriana e déficits focais súbitos, é altamente sugestiva de um evento hemorrágico volumoso. O manejo inicial deve focar na estabilização das vias aéreas, controle rigoroso da pressão arterial (geralmente visando uma pressão sistólica entre 140-160 mmHg para evitar a expansão do hematoma), reversão de qualquer distúrbio de coagulação e monitorização da pressão intracraniana. A anisocoria no exame físico é um sinal de alerta vermelho para herniação uncal, necessitando de medidas de osmoterapias (manitol ou salina hipertônica) e avaliação neurocirúrgica urgente.
Os sinais clássicos incluem o início súbito de déficit neurológico focal (como hemiplegia), cefaleia intensa, náuseas, vômitos e rebaixamento do nível de consciência. A presença de sinais de herniação cerebral, como a anisocoria (pupilas de tamanhos diferentes), indica um efeito de massa significativo e hipertensão intracraniana grave, exigindo intervenção neurocirúrgica imediata para descompressão.
A hipertensão arterial crônica e não controlada causa degeneração das pequenas artérias penetrantes do cérebro (processo conhecido como lipohialinose). Isso leva à formação de microaneurismas de Charcot-Bouchard. A ruptura dessas estruturas frágeis sob picos pressóricos resulta em sangramento direto no parênquima, afetando áreas como o putâmen, tálamo, ponte e cerebelo.
A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame de escolha inicial. Ela possui alta sensibilidade para detectar sangue agudo, que aparece como uma imagem hiperdensa (branca). Essa distinção é vital, pois o tratamento do AVC isquêmico (trombólise) é absolutamente contraindicado na hemorragia, onde o foco é o controle pressórico e a prevenção da expansão do hematoma.
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