PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2015
Paciente feminina com 84 anos de idade é internada em UTI por apresentar quadro de insuficiência coronariana. Tem antecedente de obstipação crônica, evacuando somente com o uso de laxantes. Há um ano, quando apresentou quadro de hemorragia digestiva baixa, realizou colonoscopia, que diagnosticou doença diverticular colônica. No momento está com enterorragia há 8 horas e já apresentou 10 evacuações sanguinolentas com instabilidade hemodinâmica PA: 70 x 40 e FC 120 bpm. O exame laboratorial mostrou queda do Hb de 12,5 g/dl para 6,9 g/dl. O plantonista da UTI já solicitou uma endoscopia digestiva alta que mostrou gastrite antral leve sem sinais de sangramento. Qual a conduta mais indicada neste momento, além de reposição volêmica e de hemoderivados?
Hemorragia digestiva baixa maciça com instabilidade hemodinâmica e falha de localização → colectomia subtotal.
Em pacientes idosos com hemorragia digestiva baixa maciça e instabilidade hemodinâmica, especialmente quando a fonte do sangramento não pode ser localizada rapidamente ou controlada por métodos menos invasivos, a colectomia subtotal pode ser a conduta salvadora de vida.
A hemorragia digestiva baixa (HDB) é definida como sangramento distal ao ligamento de Treitz. Em idosos, a doença diverticular é a causa mais comum, responsável por cerca de 30-50% dos casos. Embora a maioria dos sangramentos diverticulares seja autolimitada, uma parcela significativa pode ser maciça e levar à instabilidade hemodinâmica, como no caso da paciente, que apresenta choque hipovolêmico grave. O manejo inicial da HDB maciça com instabilidade hemodinâmica é a ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides e hemoderivados. Após a estabilização inicial, a localização da fonte do sangramento é crucial. A endoscopia digestiva alta já foi realizada, excluindo uma fonte alta. A colonoscopia de emergência pode ser tentada se o paciente estiver estável e o preparo intestinal for possível, mas sua eficácia é limitada em sangramentos maciços. A arteriografia pode localizar e embolizar o sangramento, mas requer sangramento ativo e pode ser difícil em pacientes instáveis. Quando há hemorragia digestiva baixa maciça com instabilidade hemodinâmica persistente, e a fonte do sangramento não pode ser localizada ou controlada por métodos menos invasivos, a intervenção cirúrgica torna-se imperativa. Em situações de sangramento difuso ou não localizado no cólon, a colectomia subtotal é a opção mais segura e eficaz para controlar a hemorragia e salvar a vida do paciente, apesar de ser um procedimento de grande porte, especialmente em uma paciente idosa e com comorbidades.
As causas mais comuns em idosos incluem doença diverticular (a mais frequente), angiodisplasias, colite isquêmica, neoplasias colorretais e pólipos.
A arteriografia é indicada para localizar o sangramento ativo em pacientes com hemorragia digestiva baixa que estão hemodinamicamente estáveis ou estabilizados, e pode ser terapêutica com embolização, mas requer sangramento ativo de pelo menos 0,5 mL/min.
A colectomia subtotal é uma medida de salvamento em casos de hemorragia digestiva baixa maciça com instabilidade hemodinâmica persistente, quando a fonte do sangramento não pode ser localizada ou controlada por métodos endoscópicos/radiológicos, pois remove a maior parte do cólon, onde a maioria dos sangramentos ocorre.
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