INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015
Uma paciente de 70 anos, previamente hígida, apresentou dois episódios de enterorragia nas últimas 24 horas, sendo que, após o segundo, sentiu fraqueza e escurecimento da visão. Procurou a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) e foi encaminhada ao pronto-socorro hospitalar, onde referiu nova eliminação, por via retal, há 2 horas, de coágulos e sangue vivo em grande quantidade. Ao exame físico, encontra-se descorada (+2/+4), pressão arterial = 125 x 70 mmHg, frequência cardíaca = 98 bpm e frequência respiratória = 20 ipm. Após reposição volêmica com 1,5 litro de solução cristaloide aquecida e coleta de exames laboratoriais, foi submetida a colonoscopia que identificou doença diverticular sem sangramento ativo, com possível local de sangramento no cólon esquerdo. Resultados dos exames laboratoriais: hemoglobina = 8,5 g/dL (valor normal = 11,5 a 15 g/dL), hematócrito = 25% (Valor normal = 35 a 45%), plaquetas = 125.000 mm³ (valores normais entre 100.000 e 400.000 mm³) e tempo de protrombina/INR= 1,1 (valor normal até 1,3). Nesse momento em que se encontra a paciente, a conduta correta é:
HDB estável + Hb > 7-8 g/dL + Sangramento parado = Conduta conservadora sem transfusão.
A maioria dos sangramentos diverticulares é autolimitada; em pacientes estáveis, a estratégia transfusional restritiva (Hb < 7) é segura e recomendada.
A doença diverticular é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa (HDB) maciça em idosos. O sangramento ocorre devido à erosão da vasa recta que passa sobre a cúpula do divertículo. Embora o sangramento possa ser volumoso, cerca de 75-80% dos casos cessam espontaneamente apenas com medidas de suporte. O uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e aspirina são fatores de risco importantes para o sangramento. A avaliação da estabilidade hemodinâmica (frequência cardíaca e pressão arterial) é o parâmetro mais importante para guiar a agressividade do tratamento inicial.
Para a maioria dos pacientes com hemorragia digestiva (alta ou baixa) que estão hemodinamicamente estáveis, recomenda-se uma estratégia transfusional restritiva, com gatilho de hemoglobina (Hb) < 7 g/dL, visando manter a Hb entre 7 e 9 g/dL. Em pacientes idosos com comorbidades cardiovasculares graves ou isquemia miocárdica ativa, um gatilho mais liberal (Hb < 8 ou 9 g/dL) pode ser considerado. No caso clínico apresentado, a paciente está estável e com Hb de 8,5 g/dL, portanto, a transfusão não é indicada.
O primeiro passo é sempre a estabilização hemodinâmica com acesso venoso calibroso e reposição de cristaloides. Deve-se excluir hemorragia digestiva alta (HDA) se houver instabilidade grave (passagem de sonda nasogástrica ou EDA). Após estabilização, a colonoscopia é o exame inicial preferencial, idealmente realizada em até 24 horas após preparo rápido do cólon, pois permite identificar a causa e realizar hemostasia se houver sangramento ativo.
A cirurgia (geralmente colectomia segmentar ou subtotal) é reservada para uma minoria de casos: pacientes com sangramento persistente e vultoso que causa instabilidade hemodinâmica refratária à ressuscitação volêmica, ou falha nas tentativas de controle por colonoscopia e angiografia/embolização. A localização precisa do sítio de sangramento antes da cirurgia é fundamental para evitar ressecções desnecessárias ou recorrências por manutenção do foco de sangramento.
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