INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013
Mulher com 57 anos de idade deu entrada na Emergência apresentando, há um dia, cinco episódios de evacuações com sangue vermelho vivo e em grande quantidade. Na admissão apresenta pressão arterial = 70x50 mmHg, frequência cardíaca = 164 bpm, sudorese profusa e intensa palidez cutâneo-mucosa. O exame do abdome é normal e no exame proctológico são vistas hemorroidas Grau II. Foi administrado O₂ nasal, hidratação com 2 litros de Ringer Lactato em acesso venoso periférico e a paciente encontra-se estável hemodinamicamente após seis horas da admissão. Com base no quadro clínico descrito, entre as opções abaixo, a próxima conduta diagnóstica e/ou terapêutica é:
HDB estável após ressuscitação → Colonoscopia após preparo intestinal é o padrão-ouro diagnóstico e terapêutico.
Após estabilizar a paciente hemodinamicamente, a colonoscopia com preparo é a conduta de escolha para identificar a fonte do sangramento (geralmente divertículos ou angiodisplasias) e tratar se necessário.
A Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) define-se como o sangramento originado distalmente ao ligamento de Treitz. O manejo inicial foca na ressuscitação volêmica e estabilização hemodinâmica, conforme o protocolo de suporte avançado de vida. Uma vez que a paciente respondeu à reposição com Ringer Lactato e mantém estabilidade, o próximo passo é a investigação diagnóstica. A colonoscopia é o exame de escolha inicial. Ela deve ser precedida por um preparo intestinal vigoroso, mesmo em ambiente de urgência, para garantir a segurança e eficácia do procedimento. Causas comuns em mulheres de 57 anos incluem diverticulose, angiodisplasias e neoplasias. Vale ressaltar que, em casos de sangramento maciço, deve-se sempre considerar a possibilidade de uma Hemorragia Digestiva Alta (HDA) com trânsito rápido, sendo a endoscopia digestiva alta indicada se a colonoscopia for negativa ou se houver suspeita clínica alta de fonte gástrica/duodenal.
A colonoscopia realizada sem preparo intestinal em vigência de sangramento ativo maciço apresenta baixo rendimento diagnóstico, pois o sangue e os coágulos obscurecem a visão da mucosa, impedindo a identificação da lesão e aumentando o risco de perfuração. O preparo intestinal rápido (geralmente com soluções de polietilenoglicol via sonda nasogástrica ou oral) limpa o cólon de sangue e fezes, permitindo uma visualização adequada em 12 a 24 horas. Estudos mostram que a colonoscopia com preparo identifica a fonte do sangramento em mais de 70-80% dos casos, permitindo intervenções como clipagem ou termocoagulação.
A angiografia e a cintilografia com hemácias marcadas são reservadas para pacientes com sangramento persistente e maciço que não estabilizam hemodinamicamente ou naqueles em que a colonoscopia não conseguiu identificar a fonte. A angiografia exige uma taxa de sangramento de pelo menos 0,5 a 1,0 ml/min para ser diagnóstica e oferece a vantagem de intervenção imediata (embolização). Já a cintilografia é mais sensível (0,1 ml/min), mas serve apenas para localização topográfica, não sendo terapêutica. No caso clínico, como a paciente estabilizou, a colonoscopia é preferível.
Embora as hemorroidas sejam a causa mais comum de sangramento retal, elas raramente causam instabilidade hemodinâmica grave (choque) como o descrito (PA 70x50, FC 164). Sangramentos volumosos com repercussão sistêmica sugerem fontes arteriais mais proximais, como doença diverticular ou angiodisplasias. Portanto, mesmo encontrando hemorroidas ao exame proctológico, é mandatório investigar o restante do cólon em pacientes com sangramento importante, para não ignorar patologias concomitantes ou a verdadeira causa da hemorragia.
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