Hemorragia Digestiva Baixa: Manejo do Choque Hipovolêmico

FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2024

Enunciado

Mulher de 57 anos dá entrada na sala de emergência com quadro de fraqueza intensa, palidez, sudorese, confusão mental e evacuações com sangue há 4 dias. Descorada + + +, PA = 90/62 mmHg; FC = 122 bpm, FR = 26 irpm; Sat. 02 = 93%. Exame abdominal: dor à palpação difusa do abdome com descompressão brusca negativa. Exame proctológico e toque retal: presença de sangue vermelho vivo, sem patologias orificiais. A conduta a ser realizada diante do caso descrito é:

Alternativas

1. A) Realizar anuscopia para melhor visualização da região anal, e caso encontrar trombose hemorroidária, realizar a ligadura destas e tratamento cirúrgico se não der resultado.
2. B) Providenciar máscara 02 com oxigénio suplementar, acessos venosos calibrosos com reposição volêmica adequada e se o resultado desta for satisfatório, indicar colonoscopia.
3. C) Indicar retossigmoidoscopia para provável polipectomia e cauterização dos vasos sangrantes; caso estes não sejam visíveis ao exame, indicar cintilografia com hemácias marcadas.
4. D) Providenciar reposição volêmica por acessos venosos centrais com soluções cristaloides em grande volume (5 L) e indicar angiorressonância, mesmo se o status hemodinâmico não se alterar.
5. E) Indicar laparotomia ou laparoscopia de urgência com provável colectomia total, para contenção definitiva da enterorragia, tendo em vista que o diagnóstico provável é retocolite ulcerativa.

Pérola Clínica

Hemorragia digestiva baixa com instabilidade hemodinâmica → priorizar estabilização (O2, acessos calibrosos, fluidos) antes da investigação diagnóstica (colonoscopia).

Resumo-Chave

Pacientes com hemorragia digestiva baixa e sinais de choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia, palidez, confusão mental) requerem estabilização hemodinâmica imediata. Isso inclui oxigenoterapia, estabelecimento de acessos venosos periféricos calibrosos e reposição volêmica agressiva com cristaloides. Somente após a estabilização, a investigação diagnóstica (como colonoscopia) deve ser realizada.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva baixa (HDB) é definida como sangramento originário do trato gastrointestinal distal ao ligamento de Treitz, manifestando-se frequentemente como enterorragia (sangue vermelho vivo nas fezes) ou melena, dependendo da velocidade e localização do sangramento. Em pacientes que apresentam sinais de instabilidade hemodinâmica, como hipotensão, taquicardia, palidez, sudorese e alteração do estado mental, a HDB deve ser considerada uma emergência médica que requer intervenção imediata. O manejo inicial de um paciente com HDB e choque hipovolêmico é a estabilização hemodinâmica. Isso envolve a administração de oxigênio suplementar, o estabelecimento de dois acessos venosos periféricos de grosso calibre para rápida infusão de fluidos (cristaloides, como soro fisiológico ou Ringer lactato) e, se necessário, a transfusão de hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas), guiada por exames laboratoriais e pela resposta clínica. A monitorização contínua dos sinais vitais e do débito urinário é essencial. Somente após a estabilização do paciente, a investigação diagnóstica deve ser iniciada. A colonoscopia é o método de escolha para localizar a fonte do sangramento na HDB e, em muitos casos, permitir a intervenção terapêutica (cauterização, clipagem). Outros exames, como angiotomografia, cintilografia com hemácias marcadas ou angiografia, podem ser considerados em casos de sangramento persistente ou quando a colonoscopia não é conclusiva. A cirurgia é reservada para casos refratários ou quando há instabilidade hemodinâmica persistente apesar das medidas de ressuscitação e tentativas endoscópicas.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de choque hipovolêmico em hemorragia digestiva?

Sinais de choque hipovolêmico incluem hipotensão, taquicardia, taquipneia, palidez, sudorese, extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado, alteração do estado mental (confusão, letargia) e oligúria.

Qual a conduta inicial para um paciente com hemorragia digestiva e instabilidade hemodinâmica?

A conduta inicial é priorizar a estabilização hemodinâmica: oxigenoterapia, estabelecimento de dois acessos venosos periféricos calibrosos, reposição volêmica com cristaloides e, se necessário, transfusão de hemoderivados (concentrado de hemácias).

Quando a colonoscopia é indicada em casos de hemorragia digestiva baixa?

A colonoscopia é o exame de escolha para investigar hemorragia digestiva baixa, mas deve ser realizada somente após a estabilização hemodinâmica do paciente. Em casos de sangramento ativo e instabilidade, a estabilização precede qualquer procedimento diagnóstico invasivo.

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