Manejo da Hemorragia Digestiva Baixa em Idosos

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 72 anos, dá entrada no pronto-socorro queixando sangramento vermelho vivo durante as defecações há cerca de 2 dias. O quadro iniciou com hematoquezia e no momento a paciente apresentou uma média de 5 episódios de enterorragia e episódio de síncope no domicílio. A paciente é hipertensa e faz uso de AAS e clopidogrel. Refere que foi submetida a colonoscopia para rastreio de neoplasia de cólon há 2 anos que evidenciou apenas presença de divertículos no sigmoide. Nega dor abdominal e alteração significativa do hábito alimentar recentemente. Ao exame físico, a paciente se encontra pálida ++/4, lúcida e orientada, FC: 100bpm, FR: 27irpm e P.A.: 110x70 mmHg. Seu abdome é plano, flácido, simétrico e indolor à palpação, sem massas palpáveis. Toque retal sem alterações, exceto por sangue em dedo de luva. Seu hemograma revelou Hb: 8mg/dl e contagem de plaquetas: 90.000/μL. Sobre o caso, assinale a alternativa INCORRETA:

Alternativas

1. A) Os dados acima nos permitem afirmar que a paciente é considerada de alto risco para complicações, com indicação intervenções terapêuticas hospitalares.
2. B) A conduta inicial consiste na otimização da frequência cardíaca e pressão arterial através de ressuscitação volêmica com cristalóides, manutenção do AAS e suspensão do clopidogrel, no entanto, sem indicação de transfusão de concentrado de hemácias ou plaquetas neste momento.
3. C) A angiotomografia computadorizada pode estar indicada para o caso na tentativa de delimitar o segmento sangrante ou definir a rede vascular do cólon, porém há indicação de colonoscopia o mais breve possível, pelo seu carácter diagnóstico e potencialmente terapêutico.
4. D) No caso de a colonoscopia não ser acessível e a angiotomografia definir o sítio de sangramento, a melhor conduta para esta paciente seria a colectomia segmentar.

Pérola Clínica

Sangramento vivo + Idoso + Divertículos = HDB. Estabilização hemodinâmica é prioridade absoluta antes de exames invasivos.

Resumo-Chave

A hemorragia digestiva baixa em idosos é frequentemente diverticular. O manejo inicial foca na estabilidade hemodinâmica; intervenções cirúrgicas são reservadas para falha de métodos endoscópicos ou radiológicos.

Contexto Educacional

A Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) é definida como o sangramento originado distalmente ao ligamento de Treitz. Em idosos, a causa mais comum é a doença diverticular, seguida por angiodisplasias e neoplasias. O sangramento diverticular é tipicamente arterial, indolor e súbito, cessando espontaneamente em cerca de 75-80% dos casos, mas com risco de recorrência. O manejo moderno enfatiza a estratificação de risco (utilizando scores como o Oakland) e a estabilização hemodinâmica precoce. A colonoscopia realizada nas primeiras 24 horas após preparo adequado é o padrão para diagnóstico e tratamento (clips, termocoagulação ou injeção). Em casos de sangramento maciço onde a visualização endoscópica é impossibilitada pelo sangue, a angiotomografia e a arteriografia com embolização superseletiva ganham papel de destaque, reduzindo a necessidade de cirurgias de urgência, que carregam alta taxa de complicações em pacientes idosos e polifarmácia.

Perguntas Frequentes

Qual a conduta inicial prioritária na hemorragia digestiva baixa grave?

A prioridade absoluta é a estabilização hemodinâmica. Isso inclui a obtenção de dois acessos venosos periféricos de grosso calibre, ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides e, se necessário, hemotransfusão para manter a hemoglobina acima de 7-9 g/dL, dependendo das comorbidades. Deve-se monitorar sinais vitais, débito urinário e estado mental. Em pacientes em uso de antiagregantes ou anticoagulantes, a suspensão ou reversão deve ser avaliada individualmente, considerando o risco de sangramento versus o risco trombótico. Somente após a estabilização ou durante a ressuscitação ativa é que os exames diagnósticos (colonoscopia ou angio-TC) devem ser realizados.

Quando preferir a angiotomografia em vez da colonoscopia na HDB?

A angiotomografia computadorizada (angio-TC) é uma excelente ferramenta diagnóstica em pacientes com sangramento ativo e instabilidade hemodinâmica relativa, onde a preparação para colonoscopia seria demorada ou inviável. Ela detecta sangramentos com taxas de 0,3 a 0,5 mL/min e ajuda a localizar o sítio exato, o que é fundamental se o paciente precisar de radiologia intervencionista (embolização) ou cirurgia. A colonoscopia permanece como o exame de escolha inicial na maioria dos casos estáveis por ser diagnóstica e terapêutica, mas exige preparo de cólon para ser eficaz, o que pode ser um limitador na urgência extrema.

Quais as indicações de cirurgia na hemorragia digestiva baixa?

A cirurgia (colectomia) é indicada em situações de exceção: sangramento persistente ou recorrente após falha das tentativas de controle por colonoscopia e radiologia intervencionista; instabilidade hemodinâmica refratária à ressuscitação volêmica agressiva; ou quando o paciente necessita de múltiplas transfusões (geralmente > 4-6 bolsas em 24h) sem controle do foco. Sempre que possível, a cirurgia deve ser 'orientada' por exames prévios (angio-TC ou cintilografia) para permitir uma colectomia segmentar. A colectomia total 'às cegas' está associada a maior morbimortalidade e só é realizada em casos de sangramento maciço sem localização definida.

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