UFMT/HUJM - Hospital Universitário Júlio Müller - Cuiabá (MT) — Prova 2020
Um paciente de 63 anos, do sexo masculino, procura o Pronto Atendimento de um hospital com queixa de sangramento vermelho vivo via anal. Refere que há alguns meses notara presença de sangue junto às evacuações esporadicamente e acreditou que era hemorroida, porém houve aumento da frequência até que hoje se desesperou porque passou a apresentar sangramento em grande quantidade, com saída de coágulos, e se sentiu mais fraco, tendo inclusive caído ao se levantar para ir ao banheiro. Pediu aos vizinhos que o ajudassem porque mora sozinho. De comorbidades, tem diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica em uso de losartana. Nega outras doenças, uso de outras medicações e cirurgias prévias. Ao exame físico, está em regular estado geral, sudoreico, hipocorado, com frequência cardíaca de 122 bpm, PA: 100x60 mmHg, afebril. É digna de nota ainda a presença de dor à palpação de fossa ilíaca esquerda e hipogástrio, sem massas palpáveis ou sinais de irritação peritoneal. À inspeção anal, há presença de sangue e dois botões hemorroidários exteriorizados, não redutíveis, sem sinais de trombose e, ao toque, o esfíncter anal é hipotônico, a mucosa retal é lisa e há presença de sangue em luva. Considerando exclusivamente as informações apresentadas, assinale a afirmativa correta.
Sangramento digestivo baixo volumoso em idoso + instabilidade hemodinâmica + dor em FIE → Diverticulose sangrante; estabilizar antes de investigar.
Em pacientes idosos com sangramento digestivo baixo volumoso e instabilidade hemodinâmica, a doença diverticular é a causa mais comum. A prioridade é a estabilização hemodinâmica com fluidos e hemoderivados, seguida de investigação endoscópica (colonoscopia) após estabilização e preparo adequado, podendo-se considerar EDA para excluir sangramento alto.
A hemorragia digestiva baixa (HDB) é uma condição clínica comum, com incidência crescente em pacientes idosos. Caracteriza-se por sangramento distal ao ligamento de Treitz, manifestando-se como hematoquezia (sangue vermelho vivo ou coágulos via anal) ou, menos frequentemente, melena se o sangramento for lento e proximal. A avaliação inicial deve sempre focar na estabilização hemodinâmica, pois a instabilidade é um preditor de pior prognóstico. No caso apresentado, o paciente idoso com sangramento volumoso, instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão, sudorese, fraqueza) e dor em fossa ilíaca esquerda (FIE) sugere fortemente doença diverticular do cólon, que é a causa mais comum de HDB grave em idosos. Embora hemorroidas sejam comuns, o volume e a repercussão sistêmica do sangramento afastam essa como a única causa. O câncer colorretal também é uma possibilidade, mas a apresentação aguda e volumosa é mais típica de diverticulose sangrante. O manejo inicial é sempre a ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides e, se necessário, hemoderivados, enquanto se monitoriza o paciente intensivamente. Após a estabilização, a investigação diagnóstica deve ser programada. A colonoscopia é o exame de escolha para identificar a fonte do sangramento no cólon. No entanto, um preparo intestinal adequado é essencial para a visualização, o que pode levar tempo. A endoscopia digestiva alta (EDA) também deve ser considerada para excluir sangramento do trato gastrointestinal superior, que pode mimetizar HDB em até 10-15% dos casos, especialmente em pacientes instáveis.
Em pacientes idosos, as causas mais comuns de hemorragia digestiva baixa incluem doença diverticular (a mais frequente), angiodisplasia, isquemia colônica, pólipos e câncer colorretal. Hemorroidas e fissuras anais são causas comuns, mas geralmente causam sangramento menos volumoso.
A conduta inicial é a estabilização hemodinâmica, que inclui acesso venoso calibroso, expansão volêmica com cristaloides, transfusão de hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma, plaquetas) conforme necessário, e monitorização intensiva. A investigação da causa deve ser feita após a estabilização.
A endoscopia digestiva alta (EDA) pode ser considerada para excluir sangramento do trato gastrointestinal superior que se manifesta como sangramento digestivo baixo (melena ou hematoquezia, especialmente se o trânsito intestinal for rápido). Cerca de 10-15% dos sangramentos que parecem ser baixos têm origem alta.
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