HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2024
Homem, 53 anos, procura o Pronto-Socorro com queixa de evacuações pretas (semelhantes a borra de café) e muito fétidas, há cerca de 3 horas. Refere que teve episódio semelhante há um ano, quando foi diagnosticado sangramento por varizes de esôfago e cirrose hepática pelo vírus C, CHILD-PUGH B. Refere estar em uso de betabloqueador (propranolol) desde então. Na admissão, apresentava-se lúcido, orientado, FC: 100 bpm, PA 100 x 70 mmHg e tempo de enchimento capilar maior de 3 segundos. Após estabilização hemodinâmica, foi submetido a endoscopia digestiva alta com achado de varizes de esôfago de médio calibre em terço distal com sangramento ativo. Com relação ao caso descrito, assinale a alternativa correta.
Sangramento varizes esofágicas: preditores de ruptura incluem calibre das varizes e Child-Pugh. Ligadura elástica é a terapia endoscópica de escolha.
Em pacientes com cirrose e hipertensão portal, o calibre das varizes esofágicas e a classificação de Child-Pugh são importantes preditores de risco de sangramento. Betabloqueadores não seletivos são indicados para profilaxia, e a ligadura elástica endoscópica é o tratamento de escolha para sangramento ativo, sendo superior à escleroterapia.
A hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas é uma complicação grave da hipertensão portal em pacientes com cirrose hepática, associada a alta morbimortalidade. O manejo desses pacientes exige uma abordagem rápida e coordenada, desde a estabilização hemodinâmica até a intervenção endoscópica e farmacológica. A compreensão da fisiopatologia da hipertensão portal, que envolve o aumento da resistência intra-hepática ao fluxo sanguíneo e o aumento do fluxo esplâncnico, é crucial para entender as estratégias terapêuticas. Os fatores que predizem o risco de sangramento varicoso são de extrema importância clínica. O calibre das varizes, a presença de 'red spots' (sinais vermelhos na parede da variz que indicam alto risco de ruptura) e a gravidade da disfunção hepática, avaliada pela classificação de Child-Pugh, são os principais. Pacientes com Child-Pugh B ou C têm um prognóstico pior. A profilaxia, tanto primária quanto secundária, com betabloqueadores não seletivos (como o propranolol) é uma pedra angular do tratamento, visando reduzir a pressão portal e o risco de novos episódios hemorrágicos. No cenário de sangramento ativo, após a estabilização hemodinâmica, a endoscopia digestiva alta é essencial para o diagnóstico e tratamento. A ligadura elástica endoscópica é a técnica de escolha para o controle do sangramento de varizes esofágicas, demonstrando maior eficácia e menor taxa de complicações em comparação com a escleroterapia. Residentes devem estar aptos a reconhecer os fatores de risco, iniciar o manejo de emergência e compreender as opções terapêuticas para otimizar o cuidado desses pacientes complexos.
Os principais preditores de ruptura de varizes esofágicas incluem o calibre das varizes (quanto maiores, maior o risco), a presença de sinais vermelhos (red spots) na endoscopia e a gravidade da disfunção hepática, avaliada pela classificação de Child-Pugh.
Os betabloqueadores não seletivos, como o propranolol, são fundamentais na profilaxia primária e secundária do sangramento varicoso. Eles atuam diminuindo o débito cardíaco e a vasoconstrição esplâncnica, reduzindo assim a pressão portal e o risco de hemorragia.
Para sangramento ativo de varizes esofágicas, a ligadura elástica endoscópica é considerada a terapia de escolha. Ela é mais eficaz na hemostasia e apresenta menor taxa de complicações (como úlceras e estenoses) em comparação com a escleroterapia.
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